Duda diagnóstica preoperatoria en adenomas rectales T2-T3 y adenocarcinomas T1-T2 y un dilema terapéutico: ¿cirugía endoscópica transanal o escisión total del mesorrecto?

Abstract

INTRODUCCIÓ: De vital importància en el tractament del càncer de recte és l’estadificació preoperatòria ja que en depèn el tractament, tipus de resecció i teràpia neoadjuvant a seguir. L’estudi preoperatori es basa en l’ecografia endorectal (ERUS) i ressonància magnètica rectal (RMN), però les dues proves no tenen una precisió diagnòstica definitiva, sobretot en estadis inicials. Donades aquestes limitacions ens trobem en situacions de “dubte diagnòstic”(DD) com davant la biòpsia preoperatòria d’adenoma de recte però ERUS i/o MR ho estadien com lesions infiltrants T2-T3. Un altre context és en els casos d’adenocarcinoma on l’ERUS no pot diferenciar entre T1-T2 i la RMN no permet distingir fins més enllà del T2. En aquestes situacions optem per actitud més agressiva o conservadora? Hem de fer escissió local transanal (TES) o escissió total del mesorrecte? Correm el risc de sobretractar i realitzar cirurgies majors (TME) innecessàries, generant una major morbimortalitat, alteracions en la qualitat de vida i costos econòmics. O infratractar mitjançant TES i necessitar completar la cirurgia anomenada de finalització (“completion surgery”) (CS). Com sembla que la CS a TME després de TES, no es veuen afectats els resultats oncològics a llarg termini, sempre que es faci en les properes setmanes. HIPÒTESI I OBJECTIUS: Hipòtesi. Davant dels casos de lesions rectals que presentin dubte diagnòstic (DD), aquells que tinguin una biòpsia positiva per adenoma però l’ERUS i/o RMN són diagnosticats de T2-T3 o N1 i aquells pacients que presentin biòpsia positiva per a ADK però l’ERUS i RMN difereixen al grau d’estadificació entre T1-T2; Es proposarà la cirurgia mínimament invasiva mitjançant TES en lloc de TME, Davant la presumpció que el percentatge de cirurgia de finalització (CS) a TME no és elevat i els resultats oncològics d’aquesta cirurgia no són inferiors a la que es fa a primera instància. Objectius. 1. Determinar la freqüència de DD en adenomes i adenocarcinomes de recte entre T1-2. 2. Determinar si la CS empitjora el pronòstic oncològic. MATERIAL I MÈTODES: Estudi observacional d’una cohort de 803, introducció de dades prospectiva i anàlisi retrospectiva de pacients intervinguts mitjançant TES des del 2004 fins al 2021. S’hi inclouen els pacients intervinguts d’adenoma (grup I) i adenocarcinoma de baix grau T1 (grup II). S’analitzen les variables relacionades amb el dubte diagnòstic i el diagnòstic patològic definitiu d’adenocarcinoma superior a T1 i la indicació de CS. RESULTATS: S’hi han intervingut 774 pacients de TES. Indicació de CS va ser a 9.7%. El temps mitjà del TES al CS va ser de 9 setmanes. Reseccions abdomino-perineals a 23 (45,1%), encara que el 82,6%, la lesió estava a ≤ 6 cm del marge anal. La morbiditat postoperatòria global va ser de 35.3%, la morbiditat clínica 5.9%, sense mortalitat. Recidiva local 3.9%, sistèmica 13.7% i supervivència lliure de malaltia a 5 anys 86%. Al grup I són 529 pacients, el 21.4% amb DD, amb diagnòstic patològic definitiu d’adenocarcinomes T1 el 15%. La variable DD és un factor de risc de adenocarcinoma > T1 amb OR 2,3(IC 95% 1,1-4,7). Al grup II són 109 pacients i amb DD el 7,3%, amb diagnòstic patològic definitiu d’adenocarcinomes > T1 va ser en dos pacients. CONCLUSIONS: Al grup I amb DD, tot i tenir el doble risc d’un resultat patològic més gran a pT1, la indicació inicial és la TES, ja que completar la cirurgia a TME, no s’empitjora el pronòstic oncològic. Al grup II, no hi ha mostra de pacients suficient per poder establir una conclusió definitiva. La indicació de la CS després de TEM és baixa. La CS hi ha major percentatge d’APR però amb una morbiditat postoperatòria, qualitat de mesorrecte i resultats oncològics similars.

INTRODUCCIÓN: De vital importancia en el tratamiento del cáncer de recto es la estadificación preoperatoria ya que de ella depende el tratamiento, tipo de resección y terapia neoadyuvante a seguir. El estudio preoperatorio se basa en la ecografía endorectal (ERUS) y resonancia magnética rectal (RMN), pero ambas pruebas no tienen una precisión diagnóstica definitiva, sobre todo en estadios iniciales. Dadas estas limitaciones nos encontramos en situaciones de “duda diagnóstica”(DD) como ante la biopsia preoperatoria de adenoma de recto pero ERUS y/o MR lo estadían como lesiones infiltrantes T2-T3. Otro contexto es en los casos de adenocarcinoma donde la ERUS no puede diferenciar entre T1-T2 y la RMN no permite distinguir hasta más allá del T2. En estas situaciones optamos por actitud más agresiva o conservadora? ¿Debemos realizar escisión local transanal (TES) o escisión total del mesorrecto? Corremos el riesgo de sobretratar y realizar cirugías mayores (TME) innecesarias, generando una mayor morbimortalidad, alteraciones en la calidad de vida y costes económicos. O infratratar mediante TES y necesitar completar la cirugía llamada de finalización (“completion surgery”) (CS). Como parece ser la CS a TME tras TES, no se ven afectados los resultados oncológicos a largo plazo, siempre que se realice en las próximas semanas. HIPOTESIS Y OBJETIVOS: Hipótesis. Ante los casos de la lesiones rectales que presenten duda diagnóstica (DD), aquellos que tengan una biopsia positiva para adenoma pero la ERUS y/o RMN son diagnosticados de T2-T3 o N1 y aquellos pacientes que presenten biopsia positiva para ADK pero la ERUS y RMN difieren en el grado de estadificación entre T1-T2; Se propondrá la cirugía mínimamente invasiva mediante TES en lugar de TME, Ante la presunción que el porcentaje de cirugía de finalización (CS) a TME no es elevado y los resultados oncológicos de esta cirugía no son inferiores a la que se realiza en primera instancia. Objetivos: 1. Determinar la frecuencia de DD en adenomas y adenocarcinomas de recto entre T1-2. 2. Determinar si la CS empeora el pronóstico oncológico. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional de una cohorte de 803, introducción de datos prospectiva y análisis retrospectivo de pacientes intervenidos mediante TES desde 2004 hasta 2021. Se incluyen los pacientes intervenidos de adenoma (grupo I) y adenocarcinoma de bajo grado T1 (grupo II). Se analizan las variables relacionadas con la duda diagnóstica y el diagnóstico patológico definitivo de adenocarcinoma superior a T1 y la indicación de CS. RESULTADOS: Se han intervenido 774 pacientes de TES. Indicación de CS fue en 9.7%. El tiempo mediano del TES al CS fue de 9 semanas. Resecciones abdomino-perineales en 23 (45.1%), aunque el 82.6%, la lesión estaba a ≤ 6 cm del margen anal. La morbilidad postoperatoria global fue de 35.3%, la morbilidad clínica 5.9%, sin mortalidad. Recidiva local 3.9%, sistémica 13.7% y supervivencia libre de enfermedad a 5 años 86%. En el grupo I son 529 pacientes, el 21.4% con DD, con diagnóstico patológico definitivo de adenocarcinomas >T1 el 15%. La variable DD es un factor de riesgo de adenocarcinoma > T1 con OR 2,3(IC 95% 1,1- 4,7). En el grupo II son 109 pacientes y con DD el 7,3%, con diagnóstico patológico definitivo de adenocarcinomas > T1 fue en dos pacientes. CONCLUSIONES: En el grupo I con DD, a pesar de tener el doble riesgo de un resultado patológico mayor a pT1, la indicación inicial es la TES, ya que completar la cirugía a TME, no se empeora el pronóstico oncológico. En el grupo II, no existe muestra de pacientes suficiente para poder establecer una conclusión definitiva. La indicación de la CS tras TEM es baja. La CS existe mayor porcentaje de APR pero con una morbilidad postoperatoria, calidad de mesorrecto y resultados oncológicos similares.

NTRODUCTION: Of vital importance in the treatment of rectal cancer is staging.preoperative since the treatment, type of resection and therapy depend on it neoadjuvant to follow. The preoperative study is based on endorectal ultrasound (ERUS) and rectal magnetic resonance imaging (MRI), but both tests do not have a definitive diagnostic accuracy, especially in early stages. Given these limitations, we find ourselves in situations of “diagnostic doubt” (DD) as before the preoperative biopsy of rectal adenoma but ERUS and/or MR stay it as T2-T3 infiltrating lesions. Another context is in cases of adenocarcinoma where ERUS cannot differentiate between T1-T2 and MRI cannot distinguish up to beyond T2. In these situations, do we opt for a more aggressive or conservative attitude? Must perform local transanal excision (TES) or total mesorectal excision? We take the risk of overtreating and performing unnecessary major surgeries (TME), generating a greater morbidity and mortality, alterations in the quality of life and economic costs. Or under treatthrough TES and need to complete the surgery called completion surgery”) (CS). As it seems to be the CS to TME after TES, the results are not affected long-term oncology, as long as it is performed in the coming weeks. HYPOTHESIS AND OBJECTIVES: -Hypothesis: In cases of rectal lesions that present diagnostic doubt (DD), those who have a positive biopsy for adenoma but ERUS and/or MRI are diagnosed as T2-T3 or N1 and those patients who present a positive biopsy for ADK but ERUS and MRI differ in the degree of staging between T1-T2; Surgery will be proposed minimally invasive through TES instead of TME, Given the presumption that the percentage of completion surgery (CS) at TME is not high and the results oncology of this surgery are not inferior to the one performed in the first instance. -goals. 1. To determine the frequency of DD in adenomas and adenocarcinomas of straight between T1-2. 2. To determine if CS worsens the oncological prognosis. MATERIAL AND METHODS: Observational study of a cohort of 803, prospective data entry and retrospective analysis of patients operated on with ERT from 2004 to 2021. Patients operated on for adenoma (group I) and low-grade adenocarcinoma are included.grade T1 (group II). The variables related to the diagnostic doubt and thedefinitive pathological diagnosis of adenocarcinoma greater than T1 and the indication for SC. RESULTS: 774 TES patients have been operated on. Indication of CS was in 9.7%. Timemedian from TES to CS was 9 weeks. Abdominoperineal resections in 23 (45.1%), although 82.6%, the lesion was ≤ 6 cm from the anal margin. morbidity global postoperative was 35.3%, clinical morbidity 5.9%, without mortality. recurrence local 3.9%, systemic 13.7% and disease-free survival at 5 years 86%. In group I there are 529 patients, 21.4% with DD, with definitive pathological diagnosis of adenocarcinomas >T1 15%. The DD variable is a risk factor for adenocarcinoma > T1 with OR 2.3 (95% CI 1.1-4.7). In group II there are 109 patients and with DD 7.3%, with definitive pathological diagnosis of adenocarcinomas > T1 was in two patients. CONCLUSIONS: In group I with DD, despite having double the risk of a higher pathological result at pT1, the initial indication is ERT, since completing the surgery at TME does not worsen the oncological prognosis. In group II, there is not a sufficient sample of patients to be able to draw a definitive conclusion. The indication of the CS after TEM is low. the cs there is a higher percentage of APR but with postoperative morbidity, quality of mesorectum and similar oncologic outcomes.