Monotorización neurofisiológica intraoperatoria durante el tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo estudio IOMIS

Abstract

El tractament endovascular en pacients afectes per un ictus isquèmic agut (IIA) no sempre comporta una recuperación clínica i funcional satisfactòria, encara que s’assoleixi una recuperació arterial òptima. La probabilitat de dependencia funcional significativa als 3 mesos de l’ictus oscil·la entre el 14% i 3l 31%. Existeix evidència respecte que els potencials evocats somatosensorials (PES) són indicadors del flux sanguini cerebral. Per tant, podrien afegir capacitat predictiva substancial a la de les variables clíniques utilitzades actualmente, tant en un entorn pre- com intrahospitalari. Estudiar la resposta N20 dels PES a l’hemisferi cerebral afecte per un IIA en pacients amb una oclusió de gran vas de circulació anterior tractats amb trombectomia mecànica (TM). L’objectiu primari és determinar la capacitat de N20 prèvia a la TM com predictor d’independència funcional als 7 dies i als 3 mesos de l’ictus. Secundàriament, s’estudiarà si els PES poden ser marcadors neurofisiològics de teixit en penombra isquémica i de circulación colateal òptima. N20 es registrà a la sala d’angiografia abans i continuament durant la TM en pacients amb un IIA i una oclusió arterial de gran vas. S’ha analitzat el valor predictiu ajustat de N20 respecte a la independència funcional (puntuació en la escala modificada de Rankin ≤ 2) després de la TM mitjançant regresió logística binària i el seu valor predictiu respecte a tots els graus de discapacitat per regresió logística ordinal, als 7 dies i als 3 mesos de l’ictus. S’ha determinat la potència de N20 com a factor predictiu independent de pronòstic funcional òptim després de la TM mitjançant diferents models de regresió logística amb altres variables clíniques predictores pre- i intrahospitalàries. Tanmateix, s’ha estudiat si N20 podria ser un marcador neurofisiològic de teixit en penombra isquémica i circulación colateral òptima a través de la seva correlació amb tècniques de neuroimatge multimodal. S’ha estudiat 223 pacients consecutius. S’han analitzat els PES de manera cega, identificant-se una resposta N20 present en 110 (49,3%) pacients, absent en 58 (26%) i no valorable en 55 pacients degut a interferències de radiofreqüència. Prèviament a la TM, la presencia de N20 prediu independència funcional amb una sensibilitat del 93% i del 90% als 7 dies i 3 mesos de l’ictus, respectivament. L’OR ajustada per independència funcional als 7 dies de l’ictus fou de 9,9 (IC 95%, 3,1-44,6) i 6,41 (IC 95%, 2,98-14,29) en tots els graus de discapacitat. En l’anàlisi mitjançant corves ROC, l’amplitud de N20 transformada logarítimicament mostrà una AUC superior que la dels models que van incloure les variables clíniques habitualment utilitzades, tant als 7 dies com als 3 mesos de l’inici de l’ictus. La sensibilitat de N20 s’incrementà fins al 100% (IC 95% 0,85-1) en finalitzar la TM. Es va disposar d’estudi amb TC perfusió i RM multimodal en un subgrup de 116 pacients. N20 pre-TM s’associà tant a l’escala ASPECTS (OR 2,17; [1,16-4,09]; p = 0,017) como a l’estat de la circulación colateral (OR 2,55; [1,24-5,33]; p=0,011) en la neuroimatge basal. La resposta N20 pre-TM mostrà una capacitat predictiva de bon pronòstic funcional superior (n = 168,AUC 0,71) a l’observada amb el volum del core de la lesió isquèmica (n = 127, AUC 0,66), el volum de teixit isquèmic (n = 116,AUC 0,54) i l’estat de la circulación colateral (n=191,AUC 0,61). El monitoratge de PES és una tècnica no invasiva, que pot realitzar-se al capçal del paciente i optimitzar la selecció de pacients afectes per un IIA candidats a la TM tant en un entorn pre- com intrahospitalari i predir la seva recuperació funcional.

El tratamiento endovascular en pacientes afectos por un ictus isquémico agudo (IIA) no siempre comporta una recuperación clínica y funcional satisfactoria, aunque se consiga una recanalización arterial óptima. La probabilidad de dependencia funcional significativa a los 3 meses del ictus oscila entre el 14 y el 31%. Existe evidencia respecto a que los potenciales evocados somatosensoriales (PES) son indicadores del flujo sanguíneo cerebral. Por tanto, podrían añadir capacidad predictiva substancial a la de las variables clínicas utilizadas actualmente, tanto en un entorno pre- como intrahospitalario. Estudiar la respuesta N20 de los PES en el hemisferio cerebral afecto por un IIA en pacientes con una oclusión de gran vaso de circulación anterior tratados con trombectomía mecánica (TM). El objetivo primario es determinar la capacidad de N20 previa a la TM como predictor de independencia funcional a los 7 días y 3 meses tras el ictus. Secundariamente, se estudiará si los PES pueden ser marcadores neurofisiológicos de tejido en penumbra isquémica y de circulación colateral óptima. N20 se registró en la sala de angiografía antes y continuamente durante la TM en pacientes con un IIA y una oclusión arterial de gran vaso. Se ha analizado el valor predictivo ajustado de N20 respecto a la independencia funcional (puntuación en la escala modificada de Rankin ≤ 2) tras las TM mediante regresión logística binaria y su valor predictivo respecto a todos los grados de discapacidad por regresión logística ordinal, a los 7 días y 3 meses del ictus. Se ha determinado la potencia de N20 como factor predictivo independiente de pronóstico funcional óptimo después de la TM mediante diferentes modelos de regresión logística con otras variables clínicas predictoras pre- e intrahospitalarias. Asimismo, se ha estudiado si N20 podría ser un marcador neurofisiológico de tejido en penumbra isquémica y circulación colateral óptima a través de su correlación con técnicas de neuroimagen multimodal. Se han estudiado 223 pacientes consecutivos. Se han analizado los PES de manera ciega, identificándose una respuesta N20 presente en 110 (49,3%) pacientes, ausente en 58 (26%) y no valorable en 55 pacientes debido a interferencias de radiofrecuencia. Previamente a la TM, la presencia de N20 predijo independencia funcional con una sensibilidad del 93% y del 90% a los 7 días y 3 meses del ictus, respectivamente. La OR ajustada para independencia funcional a los 7 días del ictus fue de 9,9 (IC 95%, 3,1-44,6) y 6,41 (IC 95%, 2,98-14,29) en todos los grados de discapacidad. En el análisis mediante curvas ROC, la amplitud de N20 transformada logarítimicamente mostró una AUC superior que la de los modelos que incluían las variables clínicas habitualmente utilizadas, tanto a los 7 días como a los 3 meses del inicio del ictus. La sensibilidad de N20 se incrementó hasta el 100% (IC 95% 0,85-1) al finalizar la TM. Se dispuso de estudio con TC perfusión y RM multimodal en un subgrupo de 116 pacientes. N20 pre-TM se asoció tanto a la escala ASPECTS (OR 2,17; [1,16-4,09]; p = 0,017) como al estado de la circulación colateral (OR 2,55; [1,24-5,33]; p=0,011) en la neuroimagen basal. La respuesta N20 pre-TM mostró una capacidad predictiva de buen pronóstico funcional superior (n = 168,AUC 0,71) a la observada con el volumen del core de la lesión isquémica (n = 127, AUC 0,66), el volumen de tejido isquémico (n = 116,AUC 0,54) y el estado de la circulación colateral (n=191,AUC 0,61). La monitorización de PES es una técnica no invasiva, que puede realizarse en la cabecera del paciente y y optimizar la selección de pacientes afectos por un IIA candidatos a la TM tanto en un entorno pre- como intrahospitalario y predecir su recuperación funcional.

Endovascular treatment in patients with acute ischemic stroke (AIS) due to large vessel occlusion does not always lead to good clinical and functional outcome, despite achieving complete arterial recanalization. The rate of significant functional disability or death after three months of an acute ischemic stroke still ranges from 14% to 31%. There is experimental and clinical evidence that somatosensory evoked potentials (SEPs) are good indicators of cerebral blood flow, so that they may add substantial prognostic value in AIS and be implemented in prehospital setting. We aimed to study N20 SEP component of ischemic hemisphere in anterior AIS patients undergoing Mechanical Thrombectomy (MT). The primary objective of this study is to determine the ability of N20 response of SEPs prior to MT as a predictor of functional independence at 7 and 90 days after endovascular treatment. Secondly, we will study whether SEPs may be neurophysiological markers of brain tissue in ischemic penumbra and optimal collateral circulation. N20 was measured in the angio-room before and continuously during MT in patients with AIS and anterior large vessel occlusion. Its adjusted predictive value for functional independence (modified Rankin score ≤ 2) and across the full range of disability at day 7 and 90 was analysed by binary and ordinal logistic regression. We constructed different regression models with other clinical predictors available at the prehospital setting and with those determined after hospital admission to determine the independent predictive power of the N20 response for a potential treatment decision-making. We also studied whether N20 could be neurophysiological marker of ischemic penumbra tissue and optimal collateral circulation through its correlation with multimodal neuroimaging techniques. Two hundred-twenty three consecutive patients were studied (mean age, 70y; median NIHSS, 18). Blinded reading of SEP recordings identified presence of N20 in 110 (49,3%), absence in 58 (26%) and not assessable in 55 patients due to radiofrequency interferences. Prior to MT, presence of N20 predicted functional independence with sensitivity of 93% and 90% at day 7 and 90, respectively. The adjusted (by age, NIHSS, ASPECTS score and serum glucose) OR for functional independence was 9,9 (95%CI, 3,1-44,6) and 6,41 (95%CI, 2,98-14,29) across the full range of disability. In ROC analysis, log-transformed N20 amplitude showed higher AUC than models including current clinical and imaging factors both after 7 and 90 days after AIS onset. Sensitivity increased to 100% (95%CI, 0,85-1) at the end of MT. Perfusion CT or MR was available in a subgroup of 116 patients. N20 correlated with baseline ASPECTS score (OR 2,17; [1,16-4,09]; p = 0,017) and the status of collateral circulation (OR 2,55; [1,24-5,33]; p = 0,011). Baseline N20 showed a higher capacity to predict good functional outcome (n = 168, AUC 0,71) compared with ischemic core volume (n = 127, AUC 0,66), ischemic tissue volume (Tmax > 6) (n = 116, AUC 0,54) and collateral circulation status (n = 191, AUC 0,61). SEP monitoring is a non-invasive and beside technique that could help eligibility of AIS patients for MT both in pre-hospital and in-hospital setting, and predict functional recovery.