Estudio de los factores pronósticos y terapéutica de la sepsis grave en el paciente anciano y muy anciano

Abstract

Una de les complicacions més freqüents als pacients d’edat avançada són les infeccions. A la present tesi s’han estudiat dos grups de pacients majors de 65 anys amb infeccions greus (un grup de pacients amb sèpsia i un amb infecció per SARS-CoV-2). La metodologia empleada, les variables estudiades i els resultats es resumeixen en tres apartats que són els corresponents a les tres publicacions que es presenten a continuació. Al primer estudi, l’objectiu va ser estudiar els factors pronòstics de mortalitat en 235 episodis de sèpsia. Es van recollir les següents variables: edat, gènere, índex comorbiditat (Charlson), microbiologia, severitat de la infecció (APACHE-2, SIRS i quick-SOFA), dades clíniques (presentació clínica, confusió, febre o hipotensió), dades analítiques (proteïna C reactiva, procalcitonina i albúmina) i adequació del tractament antibiòtic. Vint-i-set pacients van morir als 30 dies (11,5%). Els factors relacionats amb la mortalitat van ser, l’albúmina <2,6 mg/dL (OR 3,26, IC 12-9,41; p=0,029); l’índex de Charlson (OR 1,23, IC 1,04-1,45; p=0,012); proteïna C reactiva (OR 1,04, IC 0,99–1,08; p=0,062) i la no adequació del tractament antibiòtic (OR 3,3, IC 1,06–10,4; p=0,039). Com a conclusions, destacar l’estat nutricional previ (albúmina) com a factor independent relacionat amb la mortalitat i la importància de l’adequació del tractament antibiòtic per a reduir-la. Al segon estudi, l’objectiu va ser comprovar si l’albúmina seguia tenint valor predictiu de mortalitat a una mostra de 405 pacients ingressats a un hospital amb infecció per SARS-CoV-2. Es van recollir dades d’edat, gènere, índex comorbiditat (Charlson), dades analítiques (proteïna C reactiva, procalcitonina, interleukina-6, dímer-D, creatinina sèrica, PaFi (PaO2/FiO2) i nivells sèrics d’albúmina) i la severitat de l’episodi (Modified Early Warning Score-MEWS). Noranta-dos pacients van morir durant l’hospitalització (23%). Els factors relacionats amb la mortalitat varen ser l’edat (OR 1,11, IC 1,09-1,14; p=0,047); hipertensió arterial (OR 2,38, IC 1,42-3,99; p=0,002); índex de Charlson ≥3 (OR 1,28, IC 1,28-3,52; p=0,004); proteïna C-reactiva >5 mg/dl (OR 2,03, IC 1,25-3,30; p=0,007); MEWS >3 (OR 2,11, IC 1,28-3,77; p=0,003) i l’albúmina sèrica <3 g/dl (OR 2,18, IC 1,03-4,62; p=0,039). Aquesta última es va associar per si mateixa a un major risc de mortalitat a un àrea sota la corba ROC de 0,72 (IC 0,63-0,81). Es va concloure que l’hipo-albuminèmia es relaciona també amb major mortalitat en pacients infectats per la COVID-19, fins i tot després d’ajustar per edat, gènere, paràmetres inflamatoris, comorbiditats i gravetat de l’episodi. L’objectiu del tercer treball, va ser analitzar la presència de lesió miocàrdica per SARS-CoV-2, en 313 pacients ingressats per COVID-19 i estudiar el seu valor pronòstic de mortalitat. Es van recollir les mateixes variables que a l’estudi anterior. La lesió miocàrdica (troponina altament sensible >9 ng/L en dones i 16 ng/L en homes), va estar present a 224 pacients >65 anys (71%). Els resultats van mostrar que els pacients amb lesió miocàrdica van tenir major mortalitat intra-hospitalaria [71 (31%) vs 11 (12%); p<0,001] i aquells que no van morir van trigar més temps a aconseguir l’estabilitat clínica (mitjana 13 dies (IQR 6–21) vs 9 dies (IQR 5–17); p< 0,001). Els factors relacionats amb major mortalitat en aquest cas van ser la presència de lesió miocàrdica (OR 2,1, IC 1,02-4,42; p=0,043), l’edat (OR 1,08, IC 1,05-1,11; p<0,001), gènere masculí (OR 1,11, IC 0,98-1,32; p=0.093), índex de Charlson (OR 1,11, IC 1,03-1,19; p=0,004) i el MEWS (OR 1,12, IC 1,01-1,31; p=0,019). Com a conclusió, la lesió miocàrdica augmenta el temps fins a l’estabilització clínica així com la mortalitat intra-hospitalaria. Aquesta tesi doctoral ha suposat l’inici d’una línia de recerca focalitzada a l’estudi del factors pronòstics de mortalitat de las infeccions greus en les persones grans.

Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes de edad avanzada son las infecciones. En la presente tesis se han estudiado dos grupos de pacientes mayores de 65 años con infecciones graves (un grupo de pacientes con sepsis y otro con COVID-19). La metodología empleada, las variables estudiadas y los resultados se resumen en las tres publicaciones que se presentan a continuación. En el primer estudio el objetivo fue estudiar factores pronósticos de mortalidad en 235 episodios de sepsis. Se recogieron las siguientes variables: edad, genero, índice de comorbilidad (Charlson), microbiología, severidad de la infección (APACHE 2, SIRS y quick-SOFA), datos clínicos (presentación clínica, confusión, fiebre o hipotensión), datos analíticos (proteína C reactiva, procalcitonina y albumina) y adecuación del tratamiento antibiótico. Veintisiete pacientes fallecieron a los 30 días (11,5%). Los factores relacionados con la mortalidad fueron albúmina<2,6 mg/dL (OR 3,26, IC 12-9,41; p=0,029); índice de Charlson (OR 1,23, IC 1,04-1,45; p=0,012); proteína C reactiva (OR 1,04, IC 0,99–1,08; p=0,062) y la no adecuación de tratamiento antibiótico (OR 3,3, IC 1,06–10,4; p=0,039). Como conclusión destacar el estado nutricional previo (albúmina) como factor independiente relacionado con la mortalidad y que la adecuación del tratamiento antibiótico sigue siendo importante para reducirla. En el segundo estudio, el objetivo fue comprobar si la albúmina seguía teniendo valor predictivo de mortalidad en una muestra de 405 pacientes con infección por SARS-CoV-2, ingresados en un hospital universitario. Se recogieron las siguientes variables: edad, género, comorbilidades, índice de Charlson, datos analíticos (proteína C reactiva, procalcitonina, interleukina-6, dímero-D, creatinina sérica, PaFi (PaO2/FiO2) y niveles séricos de albumina) y la severidad del episodio (Modified Early Warning Score-MEWS). Noventa y dos pacientes fallecieron durante la hospitalización (23%). Los factores relacionados con esta mortalidad fueron la edad (OR 1,11, IC 1,09-1,14; p=0,047); hipertensión arterial (OR 2,38, IC 1,42-3,99; p=0,002); índice de Charlson ≥3 (OR 1,28, IC 1,28-3,52; p=0,004); proteína C-reactiva >5 mg/dL (OR 2,03, IC 1,25-3,30; p=0,007); MEWS >3 (OR 2,11, IC 1,28-3,77; p=0,003) y la albúmina sérica<3g/dL (OR 2,18, IC 1,03-4,62; p=0,039). Esta ultima se asoció por sí misma a un mayor riesgo de mortalidad con una área bajo la curva ROC de 0,72(IC 0,63-0,81). Se concluyó que la hipoalbuminemia se relaciona también con mayor mortalidad en pacientes mayores con COVID-19, incluso tras ajustar por edad, género, parámetros inflamatorios, comorbilidades y gravedad del episodio. El objetivo del tercer trabajo fue analizar la presencia de lesión miocárdica por el SARS-CoV-2, en 313 pacientes ingresados con COVID-19 y estudiar su valor pronóstico de mortalidad. Se recogieron las mismas variables que en el estudio anterior. La lesión miocárdica (troponina altamente sensible >9 ng/L en mujeres y 16 ng/L en hombres), estuvo presente en 224 pacientes >65 años (71%). Los resultados mostraron que los pacientes con lesión miocárdica tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria [71 (31%) vs 11 (12%); p<0,001] y aquellos que no fallecieron tardaron más tiempo en alcanzar la estabilidad clínica (mediana 13 días (IQR 6–21) vs 9 días (IQR 5–17); p<0,001). Los factores relacionados con mayor mortalidad en este caso, fueron la presencia de lesión miocárdica (OR 2,1, IC 1,02-4,42; p=0,043), la edad (OR 1,08, IC 1,05-1,11; p<0,001), género masculino (OR 1,11, IC 0,98-1,32; p=0.093), índice de Charlson (OR 1,11, IC 1,03-1,19; p=0,004) y el MEWS (OR 1,12, IC 1,01-1,31; p=0,019). Como conclusión la lesión miocárdica aumenta el tiempo hasta la estabilización clínica del paciente y la mortalidad intrahospitalaria. Esta tesis doctoral en su conjunto abre una línea de investigación focalizada en el estudio de los factores pronósticos de las infecciones graves en los adultos mayores.

Infections are one of the most common complications in older adults. In the present project we have studied two groups of patients older than 65 years of age with severe infections: a group with sepsis and another one affected by SARS-CoV-2 infection. The methodology used, the studied variables and the results are summarized in three sections corresponding to the three articles published in this thesis. In the first study the aim was to study the prognostic factors for mortality in 235 episodes of sepsis. We collected the following variables: age, gender, Charlson’s comorbidity index, microbiology, severity of infection (APACHE 2, SIRS, and quick- SOFA), clinical data (clinical presentation, delirium, fever or low blood pressure), laboratory data (C-reactive Protein (CRP), procalcitonin and albumin) and adequacy of empirical antibiotic treatment. Twenty-seven patients died at 30 days (11.5%). The factors associated with mortality were albumin levels <2.5 mg/dl (OR 3.26 CI 12-9.41; p=0.029); Charlson Index (OR 1.23 CI 1.04-1.45; p=0.012); CRP (OR 1.04 CI 0.99- 1.08; 0.062) and no adequacy of antibiotic treatment (OR 3.3 CI 1.06-10.4; p=0.039). As a conclusion, the previous nutritional status measured by albumin levels was an independent factor for mortality and in the same way non-adequacy of initial treatment on admission was also independently associated with it. In the second study, the aim was to prove if albumin levels continue to have predictive value for mortality in a sample of 405 patients hospitalized secondary to an infection by SARS-CoV-2. Data on age, gender, Charlson’s comorbidity Index, laboratory data (C- reactive protein, procalcitonin, interleukin-6, dimer-D, serum creatinine, PaFi (PaO2/ FiO2) and albumin levels), and severity of the episode (Modified Early Warning Score – MEWS), were collected. Ninety-two patients died during hospitalization (23%). The factors related to mortality were: age (OR 1.11 CI 1.09-1.14; p=0.047); hypertension (OR 2.38 CI 1.42-3.99; p=0.002); Charlson’s Index ≥3 (OR 1.28 CI 1.28-3.52; p=0.004), C-reactive protein >5 mg/dl (OR 2.03 CI 1.25-3.30; p=0.007); MEWS >3 (OR 2.11 CI 1.28-3.77; P=0.003) and serum albumin <3 g/dl (OR: 2.18 CI 1.03-4.62; p=0.039. Serum albumin was independently associated with a higher mortality with a ROC curve 0.72 (CI 0.63-0.81). It was concluded that hipoalbuminemia was also associated with mortality in older adults affected by SARS-CoV-2, even after adjusting by age, gender, inflammatory parameters, comorbidity and severity of the episode. Following this line, the aim of the third study was to analyse the presence of myocardial injury caused by SARS-CoV-2 infection and study its value as a prognostic factor for mortality. For that purpose we collected data of 313 patients, hospitalized secondary to a COVID-19 infection. We collected the same variables studied in the second article of this project. Myocardial injury (measured by high sensitive troponin >9ng/L in women and >16 ng/L in men), was present in 224 patients >65 years (71%). The results showed that patients that presented with myocardial injury had higher in-hospital mortality [71 (31%) vs. 11 (12%); p<0.001] and those who survived, took more time to reach clinical stability (median 13 days (IQR 6–21) vs. 9 days (IQR 5–17); p< 0.001). Factors related with mortality in this study were the presence of myocardial injury (OR 2.1, CI 1.02-4.42; p=0,043), age (OR 1.08, CI 1.05-1.11; p<0,001), being male (OR 1.11, CI 0.98-1.32; p=0.093), Charlson Index (OR 1.11, CI 1.03-1.19; p=0.004) and MEWS (OR 1.12, CI 1.01-1.31; p=0.019). As a conclusion myocardial injury increases time to clinical stability and in-hospital mortality. The present project has opened a line of study which has as focus to continue to search for factors that can condition the prognosis in severe infections in older adults.