Estudio experimental para evaluar si la reconstrucción posterior del rabdoesfínter mejora la continencia urinaria precoz después de la prostatectomía radical robótica (Proyecto RABDO-PROST)

Abstract

Introducció: La incontinència urinària és l’efecte secundari amb més impacte en la qualitat de vida dels pacients sotmesos a prostatectomia radical (PR). El principal inconvenient en avaluar el benefici de les variacions tècniques descrites per millorar la recuperació de la continència urinària és la falta d’unanimitat en la pròpia definició de continència urinària i en els mètodes per quantificar-la. Hipòtesi: La reconstrucció posterior del rabdoesfínter (RPR) és una variació tècnica en la reconstrucció quirúrgica després de la PR que millora la recuperació precoç de la continència urinària després de la PR robòtica (PRR). Materials i mètodes: La memòria s’ha estructurat com a compendi de quatre publicacions. La primera publicació fou una revisió sistemàtica de la literatura seguint els principis de la declaració PRISMA i l’estratègia de selecció PICO. Es varen identificar 1603 cites bibliogràfiques i es varen incloure 27 publicacions per a elaborar la síntesi de l’evidència. A la segona, tercera i quarta publicacions s’analitzen els resultats obtinguts a l’assaig clínic prospectiu, aleatoritzat i doble cec NTC-03302169. S’inclogueren 153 pacients amb càncer de pròstata localitzat (cT1c-T3a), candidats a PRR amb o sense limfadenectomia estesa, entre gener del 2017 i setembre del 2018. Al braç control es va realitzar l’anastomosi uretro-vesical sense RPR prèvia i al braç d’intervenció es va realitzar la RPR seguida de l’anastomosi uretro-vesical. La continència urinària es va avaluar amb la utilització d’absorbents i els apartats específics per avaluar la continència urinària dels qüestionaris EPIC-26 i ICIQ-SF. A la segona publicació es va analitzar la recuperació de la continència urinària a partir de dues definicions basades en la utilització d’absorbents. A la tercera publicació es van avaluar els mètodes per objectivar la recuperació de la continència urinària, la seguretat de la RPR i els factors predictius de recuperació de la continència urinària. A la quarta publicació es va analitzar l’associació entre la posició de la unió uretro-vesical mesurada per RM pelviana i la recuperació precoç de la continència urinària. Resultats: La revisió sistemàtica de la literatura va reportar que existeixen nombroses variacions tècniques a la PR l’objectiu de les quals és la recuperació precoç de la continència urinària i la RPR és la tècnica de sobre la qual en disposem més evidència. No obstant, es va detectar una gran heterogeneïtat entre els estudis i un baix nivell d’evidència científica. Els resultats de l’eficàcia i seguretat de la RPR obtinguts a l’assaig clínic NTC-03302169 es varen analitzar a les publicacions 2 i 3. El temps medià fins a la recuperació de la continència urinària fou de 64 dies (IC 95%: 39-89) al braç RPR i 106 dies (IC 95%: 73-139) al braç control, p= 0,897. Les taxes de recuperació de la continència urinària al mes varen ser del 33,8% al grup RPR i 18,1% al grup control, p= 0,022. Als 3 mesos, 58,8% i 43,1% respectivament, p= 0,038. No es varen trobar diferències significatives als 7 i 15 dies ni als 6 i 12 mesos. L’únic factor predictor de la recuperació de la continència urinària als 30 dies fou la RPR, OR: 2,469 (IC 95%: 1,091-5,591), p= 0,003. A la quarta publicació es va objectivar que l’anastomosi uretro-vesical presentava un posicionament més anterior i cranial als pacients amb RPR. Aquesta troballa es relacionava significativament amb la recuperació de la continència urinària. Conclusions: L’assaig clínic NTC-03302169 ha demostrat que la RPR és una tècnica segura que incrementa la recuperació de la continència urinària precoç. Aquesta millora, que sembla relacionada amb una posició més cranial i anterior de la unió uretro-vesical, es va observar en definir la continència urinària de manera estricta.

Introducción: La incontinencia urinaria es el efecto secundario con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes sometidos a prostatectomía radical (PR). El principal inconveniente al evaluar el beneficio de las variaciones técnicas descritas para mejorar la recuperación de la continencia urinaria es la falta de unanimidad en la propia definición de continencia urinaria y los métodos para cuantificarla. Hipótesis: La reconstrucción posterior del rabdoesfínter (RPR) es una variación técnica en la reconstrucción quirúrgica después de la PR que mejora la recuperación precoz de la continencia urinaria después de la PR robótica (PRR). Materiales y métodos: La memoria se ha estructurado en forma de compendio de cuatro publicaciones. La primera publicación fue una revisión sistemática de la literatura siguiendo los principios de la declaración PRISMA y la estrategia de selección PICO. Se identificaron 1603 citas bibliográficas y se incluyeron 27 publicaciones para elaborar la síntesis de la evidencia. En la segunda, tercera y cuarta publicaciones se analizan los resultados obtenidos en el ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego NTC- 03302169. Se incluyeron 153 pacientes con cáncer de próstata localizado (cT1c-T3a), candidatos a PRR con o sin linfadenectomía extendida, entre enero de 2017 y septiembre de 2018. En el brazo control se realizó la anastomosis uretro-vesical sin RPR previa y en el brazo de intervención se realizó la RPR seguida de la anastomosis uretro-vesical. La continencia urinaria se evaluó mediante la utilización de absorbentes y los apartados específicos para evaluar la continencia urinaria de los cuestionarios EPIC-26 e ICIQ-SF. En la segunda publicación se analizó la recuperación de la continencia urinaria a partir de dos definiciones basadas en la utilización de absorbentes. En la tercera publicación se evaluaron los métodos para objetivar la recuperación de la continencia urinaria, la seguridad de la RPR y los factores predictivos de la recuperación de la continencia urinaria. En la cuarta publicación se analizó la asociación entre la posición de la unión uretro-vesical medida por RM pélvica y la recuperación precoz de la continencia urinaria. Resultados: La revisión sistemática de la literatura reportó que existen numerosas variaciones técnicas en la PR cuyo objetivo es la recuperación precoz de la continencia urinaria y la RPR es la técnica sobre la que existe más evidencia. No obstante, se detectó una gran heterogeneidad entre los estudios y un bajo nivel de evidencia científica. Los resultados de eficacia y seguridad de la RPR obtenidos en el NTC-03302169 se analizaron en las publicaciones 2 y 3. El tiempo mediano hasta la recuperación de la continencia urinaria fue de 64 días (IC 95%: 39-89) en el brazo RPR y de 106 días (IC 95%: 73-139) en el brazo control, p= 0,897. Las tasas de recuperación de la continencia urinaria al mes fueron 33,8% en el grupo RPR y 18,1% en el grupo control, p= 0,022. A los 3 meses, 58,8% y 43,1% respectivamente, p= 0,038. No se encontraron diferencias significativas a los 7 y 15 días, ni a los 6 y 12 meses. El único factor predictor de la recuperación de la continencia urinaria a los 30 días fue la RPR, OR: 2,469 (IC 95%: 1,091-5,591), p= 0,03. En la cuarta publicación se objetivó que la anastomosis uretro-vesical presentaba un posicionamiento más anterior y craneal en los pacientes con RPR. Este hallazgo se relacionó significativamente con la recuperación de la continencia urinaria. Conclusiones: El ensayo clínico NTC-03302169 ha demostrado que la RPR es una técnica segura que incrementa la recuperación de la continencia urinaria precoz. Esta mejoría, que parece relacionarse con una posición más craneal y anterior de la unión uretro-vesical, se observó al definir la continencia urinaria de manera estricta.

Introduction: Urinary incontinence is the secondary effect with most impact in the quality of life of patients subjected to radical prostatectomy. The main limitation when evaluating the benefit of technical variations in urinary continence is the lack of uniformity in the continence definition and in the methods to quantify it. Hypothesis: Posterior reconstruction of the rhabdosphincter (PRR) is a technical variation of surgical reconstruction after RP that improves early urinary continence recovery after robot-assisted RP (RARP). Materials and methods: The present project is structured as a publication compendium of four publications. The first publication was a systematic review of the literature following the principles of the PRISMA declaration and the PICO selection strategy. A total of 1603 references were identified and finally 27 publications were included to elaborate the evidence synthesis. In the second, third and fourth publications the results obtained in the prospective, randomised, double-blind clinical trial NTC-03302169 are analysed. 153 consecutive patients diagnosed with localized prostate cancer (cT1c-T3a) and scheduled for RARP, with or without extended lymphadenectomy, were included between January 2017 and September 2018. In the control arm, the urethro-vesical anastomosis was performed without previous PRR and in the intervention arm, PRR was followed by the urethro-vesical anastomosis. Urinary continence was evaluated according to pad-use and the specific sections that evaluate urinary continence in the quality-of-life questionnaires EPIC-26 and ICIQ-SF. In the second publication, the efficacy of the technique was analysed according to two continence definitions based on the use of pads. In the third publication, the methods used to assess urinary continence recovery, the safety of PRR and predictive factors of urinary continence recovery were evaluated. In the fourth publication, the association between the position of the urethro-vesical anastomosis measured by pelvic MRI and urinary continence recovery was analysed. Results: The systematic review reported that many technical variations have been described to improve early urinary continence and PRR is the technique on which there is more evidence. However, current evidence is heterogeneous and of a low quality. The results of the efficacy and safety of PRR obtained in the NTC-03302169 trial were analysed in publications 2 and 3. The median time for urinary continence recovery was 64 days (95% CI: 39-89) in the PRR arm and 106 days (95% CI: 73-139) in the control arm, p= 0.897. Urinary continence recovery rates 1 month after catheter removal, using the no pad use definition, were 33.8% in the PRR arm and 18.1% in the control arm, p= 0.022. At 3 months these were 58.8% and 43.1% respectively, p= 0.038. No differences were seen at 7, 15, 180 and 360 days. The only predictor of urinary continence recovery at 30 days was PRR, OR= 2.469 (95% CI: 1.091-5.591), p=0.03. The analysis of the postoperative position of the urethro-vesical anastomosis, performed in the fourth publication, showed that it is located higher and more anterior in patients with PRR and this finding demonstrated a statistical ability to predict urinary continence recovery. Conclusions: The clinical trial NTC-03302169 showed that PRR is a safe technique and that it increases early urinary continence recovery. This improvement, which seems related to a more cephalic and anterior postoperative position of the urethro-vesical anastomosis, was seen when urinary continence was strictly defined by the use of no pads.