Optimización del manejo de la bacteriemia por Staphylococcus aureus en pacientes adultos

Abstract

La bacterièmia per Staphylococcus aureus (BSA) és la segona causa de bacterièmia i presenta una elevada mortalitat. L’objectiu d’aquesta tesi doctoral és aportar informació rellevant que pugui contribuir a optimitzar el maneig clínic de la BSA. Per això, es va dur a terme un estudi de cohort prospectiu on es van incloure tots els pacients consecutius diagnosticats de BSA a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) durant un període de cinc anys (2013-2018). A partir d’aquesta cohort s’han fet tres articles que constitueixen la part investigadora de la present tesi doctoral. Al primer article es va avaluar si en el subgrup de pacients amb BSA de baix risc per a una evolució desfavorable, la seqüenciació a linezolid oral entre el dia 3 i 9 de tractament és una alternativa eficaç i segura al tractament parenteral recomanat per les guies de pràctica clínica. Mitjançant aparellament per puntuacions de propensió es van incloure 45 pacients al grup de linezolid i 90 pacients al grup de tractament parenteral estàndard. En comparar ambdós grups no hi va haver diferències significatives a la recidiva als 90 dies (2.2 % vs. 4.4 %; p = 0.87) ni en la mortalitat als 30 dies (2.2 % vs. 13.3 %; p = 0.08), però sí a l’estada hospitalària (mitjana, 8 dies vs. 19 dies; p <0.01). No es van detectar efectes adversos que obliguessin a suspendre el tractament amb linezolid. S’ha conclòs que en pacients seleccionats amb BSA de baix risc, la seqüenciació precoç a linezolid oral podria ser una alternativa eficaç i segura que contribuiria a reduir l’estada hospitalària. Al segon article es va avaluar el compliment de set indicadors de qualitat prèviament publicats per al maneig clínic òptim de la BSA i la seva associació amb la mortalitat. En els 441 pacients amb BSA inclosos, el compliment amb els indicadors de qualitat va ser almenys del 75 % en 361 pacients (81.9 %). Noranta-cinc pacients (21.5 %) van morir en els 30 dies posteriors a l’hemocultiu inicial. Es van identificar com a factors de risc de mortalitat: l’edat, l’índex de comorbiditat de Charlson, la bacterièmia persistent, l’endocarditis i la bacterièmia d’origen desconegut. Es va concloure que la mortalitat dels pacients amb BSA continua sent elevada fins i tot complint amb els indicadors de qualitat coneguts per la qual cosa cal identificar factors addicionals modificables que permetin millorar-ne el pronòstic. En el tercer article es va avaluar la utilitat de la tomografia per emissió de positrons amb 18F-fluorodesoxiglucosa/tomografia computada (18F-FDG-PET/TC) a la BSA. S’hi van incloure els 39 pacients amb BSA estudiats amb aquesta tècnica i es van detectar 30 focus d’infecció prèviament desconeguts en 22 pacients (56 %). En 19 pacients (49 %) els resultats de la prova van comportar un canvi en el tractament antibiòtic o en el maneig del focus de la bacterièmia. Es va concloure que, en pacients seleccionats amb BSA, la 18F-FDG-PET/TC podria identificar focus infecciosos no detectats prèviament i ajudar a optimitzar-ne el maneig clínic.

La bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) es la segunda causa de bacteriemia y presenta una elevada mortalidad. El objetivo de esta tesis doctoral es aportar información relevante que pueda contribuir a optimizar el manejo clínico de la BSA. Para ello, se llevó a cabo un estudio de cohorte prospectivo donde se incluyeron todos los pacientes consecutivos diagnosticados de BSA en el Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) durante un periodo de cinco años (2013-2018). A partir de esta cohorte se han elaborado tres artículos que constituyen la parte investigadora de la presente tesis doctoral. En el primer artículo se evaluó si en el subgrupo de pacientes con BSA de bajo riesgo para una evolución desfavorable, la secuenciación a linezolid oral entre el día 3 y 9 de tratamiento es una alternativa eficaz y segura al tratamiento parenteral recomendado por las guías de práctica clínica. Mediante emparejamiento por puntuaciones de propensión se incluyeron 45 pacientes en el grupo de linezolid y 90 pacientes en el grupo de tratamiento parenteral estándar. Al comparar ambos grupos no hubo diferencias significativas en la recidiva a los 90 días (2.2 % vs. 4.4 %; p = 0.87) ni en la mortalidad a los 30 días (2.2 % vs. 13.3 %; p = 0.08), pero sí en la estancia hospitalaria (mediana, 8 días vs. 19 días; p <0.01). No se detectaron efectos adversos que obligaran a suspender el tratamiento con linezolid. Se concluyó que en pacientes seleccionados con BSA de bajo riesgo, la secuenciación precoz a linezolid oral podría ser una alternativa eficaz y segura que contribuiría a reducir la estancia hospitalaria. En el segundo artículo se evaluó el cumplimiento de siete indicadores de calidad previamente publicados para el manejo clínico óptimo de la BSA y su asociación con la mortalidad. En los 441 pacientes con BSA incluidos, el cumplimiento con los indicadores de calidad fue de al menos el 75 % en 361 pacientes (81.9 %). Noventa y cinco pacientes (21.5 %) murieron en los 30 días posteriores al hemocultivo inicial. Se identificaron como factores de riesgo de mortalidad: la edad, el índice de comorbilidad de Charlson, la bacteriemia persistente, la endocarditis y la bacteriemia de origen desconocido. Se concluyó que la mortalidad de los pacientes con BSA sigue siendo elevada incluso cumpliendo con los indicadores de calidad conocidos por lo que es necesario identificar factores adicionales modificables que permitan mejorar su pronóstico. En el tercer artículo se evaluó la utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucos/tomografía computarizada (18F-FDG-PET/TC) en la BSA. Se incluyeron los 39 pacientes con BSA estudiados con esta técnica, detectándose 30 focos de infección previamente desconocidos en 22 pacientes (56 %). En 19 pacientes (49 %) los resultados de la prueba conllevaron un cambio en el tratamiento antibiótico o en el manejo del foco de la bacteriemia. Se concluyó que, en pacientes seleccionados con BSA, la 18F-FDG-PET/TC podría identificar focos infecciosos no detectados previamente y ayudar a optimizar su manejo clínico.

Staphylococcus aureus bacteremia (SAB) is the second cause of bacteremia and has a high mortality rate. The objective of this doctoral thesis is to provide relevant information that might help improve the clinical management of SAB. To this end, we carried out a prospective cohort study. We included all consecutive patients diagnosed with SAB at the Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) for five years (2013–2018). From this cohort, we elaborated three articles that constitute the research part of this doctoral thesis. The first article evaluated whether in the subgroup of patients with SAB with a low-risk for an unfavorable outcome, switching to oral linezolid between days 3 and 9 of treatment is an effective and safe alternative to the clinical guidelines’ recommended parenteral therapy. We included 45 patients in the linezolid group and 90 patients in the standard parenteral treatment group using propensity score matching. Between the patients in the linezolid group and the standard parenteral treatment group, there were no significant differences in 90-day relapse (2.2 % vs. 4.4 %; p = 0.87) or in 30-day mortality (2.2 % vs. 13.3 %; p = 0.08), but hospital discharge occurred earlier in the linezolid group (median, 8 days vs. 19 days; p <0.01). No drug-related events leading to discontinuation were noted in the linezolid group. We concluded that an early oral switch to linezolid in selected patients with low-risk SAB might be a safe alternative to standard parenteral treatment while reducing significantly hospital stay. In the second article, we evaluated the adherence to seven previously published quality indicators for the optimal clinical management of SAB and its association with mortality. In the 441 patients with SAB included in the study, compliance with the quality indicators was at least 75 % in 361 patients (81.9 %). Ninety-five patients (21.5 %) died within 30 days of the initial blood culture. We identified the following risk factors for 30-day mortality: age, Charlson comorbidity index, persistent bacteremia, endocarditis, and bacteremia of unknown origin. We concluded that mortality in SAB remains high despite good adherence to previously published quality indicators and that future research should focus on additional modifiable factors to improve SAB-related mortality. The third article evaluated the usefulness of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (18F-FDG-PET/CT) in SAB. In the 39 patients with SAB who underwent 18F-FDG-PET/CT, we detected 30 previously unknown foci of infection in 22 patients (56 %). In 19 patients (49 %), the results of the test led to a change in antibiotic therapy or the management of the source of infection. We concluded that in selected patients with SAB, 18F-FDG-PET/CT might identify previously undetected infectious foci and help optimize clinical management.