Valoración de la eficacia de un programa de ejercicio domiciliario en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4-5 y en tratamiento sustitutivo renal

Abstract

[spa] La enfermedad renal crónica es un importante problema de salud pública, tanto por su alta incidencia y prevalencia como por su alta morbilidad, mortalidad y su elevado coste socioeconómico. Un aspecto de gran importancia en los pacientes con enfermedad renal crónica es la disminución de su condición física a medida que van pasando los años. La edad, la malnutrición, la anemia, la inflamación crónica, las alteraciones del metabolismo óseo mineral, así como una elevada comorbilidad asociada y las propias alteraciones del metabolismo de la urea, podrían ser algunos de los factores que contribuyen a un empeoramiento progresivo de su estado general y que los llevará, con el paso de los días, a un estado de debilidad muscular y, con los años, a un posible paso de independencia a dependencia para las actividades de la vida cotidiana. Desde principios de la década de 1980, países como Estados Unidos comenzaron a implementar programas de ejercicio durante las sesiones de hemodiálisis y cada vez más frecuentemente la literatura muestra, que la realización de un programa de ejercicio mejora la fuerza muscular, la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud de estos pacientes. Sin embargo, la implementación de estos programas de ejercicio para pacientes renales no es una tarea fácil. En ocasiones, la falta de recursos humanos y estructurales, la alta comorbilidad o la baja motivación de los pacientes y el personal sanitario, pueden ser algunas de las barreras que impiden la consolidación del ejercicio como parte de una atención integral. Por lo tanto, el objetivo de esta tesis doctoral es evaluar la efectividad de un programa de ejercicio domiciliario diseñado específicamente para personas con enfermedad renal crónica estadio 4-5 y estadio 5 en terapia sustitutiva de la función renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal). Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo transversal que incluyó a 52 pacientes, tratados en el Consorci Sanitari de Terrassa a los que se propuso someterse a un programa de ejercicio domiciliario de 12 semanas de duración. Era un programa de ejercicio completo donde se combinaban ejercicios de fuerza de miembros inferiores, intercalado con períodos de marcha aeróbicos. Se aconsejaba realizar 3 sesiones semanales de 45 minutos aproximadamente en días de elección propia, aunque a los pacientes en hemodiálisis, se les aconsejaba en día libre de diálisis. Se valoró pre y post intervención, la fuerza muscular mediante dinamometría manual con la prueba del Handgrip, la capacidad funcional mediante la prueba Short Physical

Performance Battery y la calidad de vida relacionada con la salud mediante la prueba homologada Euroqol-5D, a su vez, se analizó la adherencia y la opinión de los participantes sobre dicho programa. Previamente al inicio del programa se realizó otro estudio para evaluar si la capacidad funcional de los pacientes difería dependiendo de sus niveles de actividad física y para conocer si era posible implementar el mismo programa en todos los pacientes renales, se comparó la capacidad funcional, fuerza muscular y la calidad de vida relacionada con la salud dependiendo de las modalidades de tratamiento sustitutivo renal a la que estaban sometidos. También se valoró la fiabilidad en términos de concordancia interobservador y la evaluación de la reproducibilidad de las pruebas funcionales en función del momento en que se practicaban (antes de iniciar la sesión de hemodiálisis o el día sin diálisis) de las siguientes pruebas funcionales: Short Physical Performance Battery, Equilibrio Monopodal, Timed Up and Go, Test Sit to stand to sit 5,10 y 60, Tríceps sural, Six Minutes Walking Test y Handgrip. Los resultados del programa de ejercicio domiciliario de 12 semanas de duración muestran que es seguro y mejora la capacidad funcional de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en estadios 4-5 y 5 en diálisis. El programa del ejercicio domiciliario fue bien valorado por los pacientes que, en su mayoría, manifestaron haber mejorado su capacidad funcional y consideraron adecuado que fuera una enfermera la que dirigiera el programa. Del mismo modo, nuestros resultados mostraron que todas las pruebas funcionales y los niveles de actividad física se correlacionaron significativamente. Además, se observó que los pacientes en hemodiálisis con bajo nivel de actividad eran personas mayores (p= 0.039) y tenían peor función física (p= 0.01). No hubo diferencias entre las modalidades de tratamiento sustitutivo renal en términos de capacidad funcional y calidad de vida. Las pruebas Sit to stand to sit 10, 60, Time Up and Go¸ y Handgrip mostraron una repetibilidad test-retest de buena a excelente en la medición de la función física en diferentes días de diálisis. Se encontraron sesgos para las pruebas Six Minutes Walking test, Velocidad de la marcha, Short Physical Performance Battery y Equilibrio Monopodal cuando cambió el día de la prueba. La repetibilidad interobservador, en la mayoría de las pruebas fue alta por lo que se puede aceptar que la valoración del estado funcional del paciente y de los resultados de los programas destinados a promocionar el ejercicio lo lleven a cabo diferentes observadores entrenados, lo que facilitaría el seguimiento de estas personas.

Varios de nuestros resultados se ven corroborados por los obtenidos de la revisión sistemática y metaanálisis que realizamos al finalizar el estudio, por lo que se puede concluir que los programas de ejercicio domiciliario son beneficiosos para los pacientes renales, siendo estas intervenciones seguras y efectivas para mejorar su capacidad funcional y calidad de vida relacionada con la salud. Se refuerza la importancia y la necesidad de la realización de pruebas funcionales para poder evaluar su capacidad funcional y fuerza muscular y poder establecer programas de ejercicio como parte de su cuidado integral a fin de enlentecer el deterioro funcional que sufren las personas con esta enfermedad crónica.

[eng] Chronic kidney disease is an important public health problem, due to its high incidence and prevalence as well as its high morbidity, mortality and socioeconomic cost. A very important aspect in patients with chronic kidney disease is the decline in their physical condition as the years go by. Age, malnutrition, anemia, chronic inflammation, mineral bone metabolism disorders, as well as a high associated comorbidity and urea metabolism disorders themselves, could be some of the factors that contribute to a progressive worsening of their general state and that will lead them, over the days, to a state of muscle weakness and, over the years, to a possible transition from independence to dependence for the activities of daily life. Since the early 1980s, countries such as the United States began to implement exercise programs during hemodialysis sessions, and the literature increasingly shows that performing an exercise program improves muscle strength, functional capacity, and the quality of life related to the health of these patients. However, the implementation of these exercise programs for kidney patients is not an easy task. Sometimes the lack of human and structural resources, high comorbidity or low motivation of patients and health personnel, may be some of the barriers that prevent the consolidation of exercise as part of comprehensive care. Therefore, the objective of this doctoral thesis is to evaluate the effectiveness of a home-based exercise programdesigned specifically for people with chronic kidney disease stages 4-5 undergoingrenal

replacement therapy (hemodialysis or peritoneal dialysis). A cross-sectional descriptive study has been carried out that included 52 patients, treated at the Consorci Sanitari de Terrassa, who were proposed to undergo a 12-week home-based exercise program. It was a complete exercise program where lower limb strength exercises were combined, interspersed with periods of aerobic walking. It was recommended to carry out 3 weekly sessions of approximately 45 minutes on days of their own choosing, although patients on hemodialysis were advised to do so on a dialysis-free day. Pre-post intervention muscle strength was assessed using manual dynamometry with the Hand Grip test, functional capacity using the Short Physical Performance Battery test, and quality of life using the approved Euroqol- 5D test and, in turn, was analyzed the adherence and the opinion of the participants about the program. Before starting the program, it was evaluated whether the functional capacity of the patients differed depending on their levels of physical activity and, to find out if it was possible to implement the same program in all the patients, the functional capacity, muscle strength and quality of life depending on the modalities of renal replacement therapy to which they were subjected. Reliability was also assessed in terms of interobserver agreement and reproducibility evaluation of the functional tests depending on the moment in which they were performed (before starting the hemodialysis session or the day without dialysis) of the following functional tests: Short Physical Performance Battery, Monopodal Balance, Timed Up and Go, Test Sit to stand to sit 5,10 and 60, Sural Triceps, Six Minutes Walking Test and Handgrip. The results of this research show that carrying out a 12-week home-based exercise program is safe and improves the functional capacity of patients with advanced chronic kidney disease in stages 4-5. The home-based exercise program was highly valued by the patients, most of whom stated that they had improved their functional capacity and considered it appropriate for a nurse to lead the program. Similarly, our results showed that all functional tests and physical activity levels were significantly correlated since hemodialysis patients with low activity level were older (p= 0.039) and had worse physical function (p= 0.01). There were no differences between renal replacement therapy modalities in terms of functional capacity and quality of life. The Sit to stand to sit 10, 60, Time Up and Go¸ and Handgrip tests showed good to excellent test- retest reliability in measuring physical function on different days of dialysis. Biases were found for the Six Minutes Walking test, Gait Speed, Short Physical Performance Battery and Monopodal Balance when the test day changed. The interobserver reliability was high in most of the tests,

so it can be accepted that the assessment of the patient's functional status and the results of theprograms aimed at promoting exercise are carried out by different trained observers, which would facilitate the follow up on these people. Several of our results are corroborated by those obtained from the systematic review and meta- analysis that we carried out at the end of the study, so it can be concluded that home-based exercise programs arebeneficial for kidney patients, these interventions being safe and effective for improving their functional capacity and quality of life. The importance and necessity of performing functional tests is reinforced to be able to evaluate their functional capacity and muscular strength, and to establish exercise programs as part of their comprehensive care in order to slow down the functional deterioration suffered by people with this chronic disease.