Etiopatogènesi i diagnosi de l’endometriosi profunda: anàlisi de marcadors en circulació perifèrica i el paper de l’ecografia

Abstract

[cat] INTRODUCCIÓ: L’endometriosi és una malaltia crònica, hormonodependent que pot arribar afectar fins a un 10% de les dones en edat fèrtil. Des que s’inicien els símptomes (dismenorrea, disquècia, disparèunia, dolor pelvià, disúria, entre altres) fins que s’estableix el diagnòstic poden arribar a passar fins a 10 anys. L’ecografia transvaginal és la prova complementària princeps pel diagnòstic de la malaltia. Quan l’endometriosi es localitza a la paret del recto-sigma, s’han descrit diferents procediments per millorar la precisió de l’ecografia en la detecció dels nòduls, incloent la preparació intestinal. A més, l’estatus inflamatori i d’estrès oxidatiu que suposa l’endometriosi augmenta el risc relatiu de presentar un càncer d’ovari. De nou, l’ecografia transvaginal té un paper clau en el diagnòstic diferencial entre benignitat i malignitat (aplicació de Simple Rules), però en un grup de pacients resultarà indeterminat. És per això que els biomarcadors juguen un paper clau en aquest grup de pacients amb resultats ecogràfics indeterminats. HIPÒTESI: El diagnòstic ecogràfic de l’endometriosi profunda a recto-sigma s’optimitza utilitzant la preparació intestinal prèvia a la realització de la prova per poder tenir un mapeig més precís en les pacients amb indicació de tractament quirúrgic. Les troballes ecogràfiques es poden confirmar durant la mateixa cirurgia (Estudi 1). En les pacients on no es requereix de tractament quirúrgic, la preparació intestinal permet fer un seguiment més detallat durant el tractament mèdic i/o de fertilitat (Estudi 2). El marcador tumoral HE4 a la circulació perifèrica pot ajudar a diferenciar l’endometriosi del càncer d’ovari en pacients amb troballes indeterminades durant l’ecografia transvaginal (Estudi 3.) OBJECTIUS: Objectiu principal: Comparar la precisió de l’ecografia transvaginal amb i sense preparació intestinal en el diagnòstic dels nòduls d’endometriosi a recto-sigma així com analitzar quin biomarcador (HE4 vs CA125) és més útil per diferenciar benignitat de malignitat en els pocs casos de troballes ecogràfiques indeterminades. Objectius secundaris: - Comparar la precisió de l’ecografia transvaginal amb i sense preparació intestinal en pacients que se sotmeten a cirurgia per endometriosi, comparant les troballes ecogràfiques amb les quirúrgiques. (Estudi 1) - Comparar la precisió de l’ecografia transvaginal amb i sense preparació intestinal en pacients que segueixen un tractament conservador (no quirúrgic) per endometriosi. (Estudi 2) - Valorar la tolerància de les pacients a la preparació intestinal. (Estudi 2) - Identificar si el biomarcador en circulació perifèrica HE4 és superior al CA125 en diferenciar l’endometriosi del càncer d’ovari quan els resultats de l’estudi ecogràfic són indeterminats. (Estudi 3) MÈTODES: Primer estudi: Es valora el recto-sigma amb ecografia transvaginal sense i amb preparació intestinal prèvia en pacients que s’han de sotmetre a tractament quirúrgic de l’endometriosi. Es comparen els resultats d’ambdues proves amb les troballes quirúrgiques.

Segon estudi: Es valora el recto-sigma amb ecografia transvaginal sense i amb preparació intestinal prèvia en pacients que no tenen indicació quirúrgica. A més, es valora la tolerància a la preparació intestinal utilitzant una escala tipus Likert. Tercer estudi: En un grup de 208 pacients amb EAOC, endometrioma ovàric o carcinoma d’ovari (cèl·lules clares i endometroide), confirmats quirúrgicament, analitzem la relació entre les troballes ecogràfiques d’acord amb les Simple Rules, els nivells dels biomarcadors HE4 i CA125 en sang perifèrica i els resultats de l’estudi anatomopatològic.

PRINCIPALS RESULTATS: Primer estudi: Es van incloure 40 pacients. Es van diagnosticar 4 nòduls més amb l’ecografia amb preparació intestinal, i 4 lesions valorades sense preparació com adherències, infiltraven la muscular pròpia intestinal, amb la preparació intestinal. Aquestes troballes es van confirmar amb les troballes quirúrgiques. Només un nòdul identificat amb la preparació intestinal no es va veure durant la cirurgia. Segon estudi: Es van incloure 110 pacients. Es van diagnosticar 2 nòduls més amb l’ecografia amb preparació intestinal, i el 55% de les lesions descrites com adherències sense preparació intestinal es van diagnosticar com a nòduls reals, de dimensions més reduïdes, amb la preparació intestinal. La preparació intestinal va ser ben tolerada per les pacients. Tercer estudi: Es van incloure 208 pacients amb lesions annexials (endometrioma, EAOC o càncer d’ovari) que es van sotmetre a cirurgia, 13 de les quals es van classificar com a indeterminades amb les troballes ecogràfiques. El biomarcador HE4, i no el CA125, va permetre diferenciar benignitat de malignitat, trobant diferències entre els tres grups. CONCLUSIONS: L’ecografia transvaginal amb preparació intestinal permet identificar més nòduls intestinals i descriure’ls amb més precisió que l’ecografia sense preparació prèvia, comparant-les amb les troballes quirúrgiques. Aquest augment en la precisió és útil tant per planificar la cirurgia com pel seguiment de les pacients sense indicació quirúrgica. La preparació intestinal és un procediment ben tolerat i acceptat entre les pacients amb endometriosi. El biomarcador HE4 és més sensible que el CA125 en les pacients amb endometriosi i sospita de malignitat amb ecografia indeterminada, convertint-se en el marcador d’elecció en aquest grup de pacients.

[eng] INTRODUCTION: Endometriosis is a chronic, hormone-dependent disease that can affect up to 10% of women of childbearing age. There is a delay of up to 10 years from the onset of symptoms until the diagnosis. Transvaginal ultrasound is the main diagnosis tool. When endometriosis is located in the recto-sigma wall, different procedures have been described to improve the accuracy of ultrasound in the detection of the nodules, including bowel preparation. In addition, the inflammatory and oxidative stress status of endometriosis increases the relative risk of ovarian cancer. Again, transvaginal ultrasound plays a key role in the differential diagnosis between benignity and malignancy (application of Simple Rules), but in a group of patients it will be indeterminate. This is where biomarkers play a key role in this group of patients with indeterminate ultrasound results. The main objective of this thesis is to compare the accuracy of transvaginal ultrasound with and without bowel preparation in the diagnosis of rectosigmoid endometriosis nodules as well as to analyze which biomarker (HE4 vs CA125) is more useful to differentiate benignity from malignancy in the few cases where ultrasound findings are indeterminate. METHODS: We performed three studies. The first and second studies were related to transvaginal ultrasound findings with and without bowel preparation in patients with surgical indication and patients without. In this last group we also assessed the tolerance to the bowel preparation. In the third study, the ultrasound findings and tumoral biomarkers were assessed according the pathological findings in patients with ovarian cancer, endometriosis and ovarian cancer with endometriosis. RESULTS: The results of the first and second study showed that bowel preparation better assess the presence of rectosigmoid endometriosis nodules and it is a well-tolerated procedure. The results of the third study showed that the HE4 is a more useful biomarker to detect malignancy in patients with ovarian endometrioma when malignancy is suspected. CONCLUSIONS: Transvaginal ultrasound with bowel preparation allows the detection of more intestinal nodules and describes more precisely than ultrasound without previous preparation, comparing with surgical findings. This increase in accuracy is useful both for planning surgery and for monitoring patients without a surgical indication. Bowel preparation is a well-tolerated and accepted procedure among patients with endometriosis. The HE4 biomarker is more sensitive than CA125 in patients with endometriosis and suspected malignancy with indeterminate ultrasound, becoming the marker of choice in this group of patients.