Perfil clínico y marcadores pronóstico del paciente con isquemia aguda de una extremidad: análisis de una serie contemporánea de casos

Abstract

Introducció. La isquèmia aguda d’extremitats (IAE) és una patologia predominant en el camp de la cirurgia vascular, i té un tractament que no ha viscut grans modificacions durant les últimes dècades. Tot i així, l’aparició i aplicació en la població del control dels factors de risc cardiovascular mitjançant els anticoagulants, els agents antiagregants o les estatines, podria haver modificat el perfil i pronòstic del pacient actual. Justificació científica. La IAE és una patologia vascular comuna associada a una alta morbimortalitat. Sèries prèvies han reportat taxes d’amputació d’extremitat del 5 al 28,9% i taxes de mortalitat del 3,7 al 18,1% als 30 dies. El tractament de la IAE ha variat escassament les últimes dècades. De tota manera, la implementació global de mesures mèdiques per controlar els factors de risc cardiovascular, així com la prescripció d’anticoagulants en pacients amb fibril·lació auricular o agents antiagregants i estatines en pacients amb ateroesclerosi perifèrica, podrien haver incidit en un canvi del perfil clínic i del pronòstic del pacient afectat per una IAE. Tot i així, hi ha un dèficit en la bibliografia més recent que avaluï els resultats contemporanis d’aquesta patologia. D’altra banda, durant els darrers anys diversos grups de recerca han estudiat el paper dels marcadors inflamatoris en medicina cardiovascular. L’aterosclerosi, entitat subjacent de l’arteriopatia perifèrica, és un procés inflamatori crònic que implica diferents cèl·lules inflamatòries. Un recompte de cèl·lules blanques elevat, i específicament l’augment en la relació entre neutròfils i limfòcits (NLR), sembla un predictor de mortalitat en pacients amb malaltia coronària o altres malalties ateroescleròtiques. Hipòtesis i objectius. Hipòtesis: Els avenços terapèutics en el tractament dels factors de risc associats a la IAE poden haver modificat el perfil i el pronòstic actual dels pacients afectes d’aquesta condició, així com el diagnòstic diferencial entre l’etiologia trombòtica i embòlica. Un quocient neutròfil-limfòcit elevat és un factor de risc per a amputació major o mort en aquests pacients. Objectius: Avaluar les característiques actuals del pacient amb IAE i les variables diferencials entre l’etiologia trombòtica i l’embòlica. Descriure el pronòstic d’aquests pacients actualment i analitzar-ne l’associació amb el quocient neutròfil-limfòcit. Disseny de l’estudi. Es tracta d’un projecte proyecto unicèntric amb diversos treballs observacionals, dos d’ells retrospectius i un transversal. Resultats.Els pacients amb embòlia tendien a ser més grans, amb més freqüència dones i amb antecedents de fibril·lació auricular o ictus. Els pacients amb trombosi arterial tenien més prevalença de tabaquisme i claudicació intermitent; i van consultar amb més retard després de l’inici dels símptomes. Les taxes de salvament d’extremitat i supervivència a 30 i 90 dies van ser del 95% als dos períodes i del 82,3% i 74,1%, respectivament. El NLR es va associar de manera independent i lineal amb la mortalitat (HR per unitat de NLR=1,025; p=0,032) després d’ajustar-ho per factors confusors. Conclusions. Els pacients afectes d’IAE actualment, comparats amb estudis previs, són més grans que abans i amb pitjors taxes de mortalitat. L’antecedent de fibril·lació auricular, l’arteriopatia perifèrica simptomàtica prèvia i la durada de l’episodi isquèmic continuen permetent, juntament amb el gènere, diferenciar de manera excel·lent l’embòlia de la trombosi arterial aguda. En aquells pacients afectes d’IAE, el NLR s’associa a una pitjor supervivència.

Introducción. La isquemia aguda de extremidades (IAE) es una patología predominante en el campo de la cirugía vascular, cuyo tratamiento no ha vivido grandes modificaciones durante las últimas décadas. Aun así, la aparición y aplicación en la población del control de los factores de riesgo cardiovascular mediante los anticoagulantes, los agentes antiagregantes o las estatinas, podría haber modificado el perfil y pronóstico del paciente actual. Justificación científica. La IAE es una patología vascular común asociada a una alta morbimortalidad. Series previas han reportado tasas de amputación de extremidad desde 5 a 28.9% y tasas de mortalidad desde 3.7 a 18.1% a 30 días. El tratamiento de la IAE ha variado escasamente en las últimas décadas. De todas formas, la implementación global de medidas médicas para controlar los factores de riesgo cardiovascular, así como la prescripción de anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular o agentes antiagregantes y estatinas en pacientes con ateroesclerosis periférica, podrían haber incidido en un cambio del perfil clínico y del pronóstico del paciente afecto de una IAE. Aun así, existe un déficit en la bibliografía más reciente que evalúe los resultados contemporáneos de esta patología. Por otro lado, durante los últimos años varios grupos de investigación han estudiado el papel de los marcadores inflamatorios en medicina cardiovascular. La aterosclerosis, entidad subyacente de la arteriopatía periférica, es un proceso inflamatorio crónico que implica diferentes células inflamatorias. Un recuento de células blancas elevado, y específicamente el aumento en la relación entre neutrófilos y linfocitos (NLR), parece ser un predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria u otras enfermedades ateroescleróticas. Hipótesis y objetivos. Hipótesis: Los avances terapéuticos en el tratamiento de los factores de riesgo asociados a la IAE pueden haber modificado el perfil y el pronóstico actual de los pacientes afectos de esta condición, así como el diagnóstico diferencial entre la etiología trombótica y embólica. Un cociente neutrófilo-linfocito elevado es un factor de riesgo para amputación mayor o muerte en estos pacientes. Objetivos: Evaluar las características actuales del paciente con IAE así como las variables diferenciales entre la etiología trombótica y la embólica. Describir el pronóstico de estos pacientes en la actualidad y analizar su asociación con el cociente neutrófilo-linfocito. Diseño del estudio. Se trata de un proyecto unicéntrico con diversos trabajos observacionales, dos de ellos retrospectivos y uno transversal. Resultados. Los pacientes con embolia tendían a ser mayores, con mayor frecuencia mujeres y con antecedentes de fibrilación auricular o ictus. Los pacientes con trombosis arterial tenían mayor prevalencia de tabaquismo y claudicación intermitente; y consultaron con mayor retraso tras el inicio de los síntomas. Las tasas de salvamento de extremidad y supervivencia a 30 y 90 días fueron del 95% en ambos periodos y del 82.3% y 74.1%, respectivamente. El NLR se asoció de forma independiente y lineal con la mortalidad (HR por unidad de NLR=1.025; p=0.032) tras ajuste por factores confusores. Conclusiones. Los pacientes afectos de IAE en la actualidad, comparados con estudios previos, son mayores que antes y con peores tasas de mortalidad. El antecedente de fibrilación auricular, la arteriopatía periférica sintomática previa y la duración del episodio isquémico siguen permitiendo, junto al género, diferenciar de forma excelente la embolia de la trombosis arterial aguda. En aquellos pacientes afectos de IAE, el NLR se asocia a una peor supervivencia.

Introduction. Acute limb ischemia (ALI) is a predominant pathology in the field of vascular surgery, whose treatment has not undergone major changes in recent decades. Even so, the appearance and application in the population of the control of cardiovascular risk factors through anticoagulants, antiplatelet agents or statins, could have modified the profile and prognosis of the current patient. Scientific justification. ALI is a common vascular pathology associated with high morbidity and mortality. Previous series have reported limb amputation rates from 5 to 28.9% and mortality rates from 3.7 to 18.1% at 30 days. The treatment of ALI has changed little in recent decades. In any case, the global implementation of medical measures to control cardiovascular risk factors, as well as the prescription of anticoagulants in patients with atrial fibrillation or antiplatelet agents and statins in patients with peripheral atherosclerosis, could have influenced a change in the clinical profile and the prognosis of these patients. Even so, there is a deficit in the most recent bibliography that evaluates the contemporary results of this pathology. On the other hand, in recent years several research groups have studied the role of inflammatory markers in cardiovascular medicine. Atherosclerosis, the underlying entity of peripheral artery disease, is a chronic inflammatory process that involves different inflammatory cells. An elevated white blood cell count, and specifically an increased neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR), appears to be a predictor of mortality in patients with coronary heart disease or other atherosclerotic diseases. Hypotheses and objectives. - Hypotheses: Therapeutic advances in the treatment of risk factors associated with ALI may have modified the current profile and prognosis of patients affected by this condition, as well as the differential diagnosis between thrombotic and embolic aetiology. An elevated neutrophil-lymphocyte ratio is a risk factor for major amputation or death in these patients. - Objectives: To evaluate the current characteristics of the patient with ALI as well as the differential variables between thrombotic and embolic aetiology. To describe the current prognosis of these patients and to analyze its association with the neutrophil-lymphocyte ratio. Study design. This project is a single-center observational work, with two retrospective and one transversal studies. Results. Stroke patients tended to be older, more often female, and with a history of atrial fibrillation or stroke. Patients with arterial thrombosis had a higher prevalence of smoking and intermittent claudication; and consulted with a greater delay after the onset of symptoms. Limb salvage and survival rates at 30 and 90 days were 95% in both periods and 82.3% and 74.1%, respectively. NLR was independently and linearly associated with mortality (HR per NLR unit=1.025; p=0.032) after adjustment for confounding factors. Conclusions. Patients affected by ALI today, compared to previous studies, are older than before and have worse mortality rates. The history of atrial fibrillation, previous symptomatic peripheral arterial disease and the duration of the ischemic episode continue to allow, together with gender, an excellent differentiation between embolism and acute arterial thrombosis. In those patients affected by ALI, the NLR is associated with worse survival.