La cualidad del manejo de dolor postoperatorio en España. Estudio de cohortes con los datos del registro PAIN-OUT

Abstract

Introducció. El dolor postoperatori entès com una experiència emocional i sensorial desagradable ocasionada per un procediment quirúrgic, requereix un abordatge multidimensional que inclogui addicionalment a la intensitat del dolor, altres variables igualment importants com la interferència que produeix el dolor amb les activitats, els efectes adversos secundaris al tractament del dolor i la percepció que té el pacient de la cura rebuda. El mesurament d’aquests resultats de dolor s’ha d’emmarcar dins de programes de millora contínua que permetin la comparació entre hospitals, la identificació de pacients amb mals resultats de dolor postoperatori que poden desencadenar complicacions i dificultar la recuperació final, i la identificació dels factors de dolor risc associats. Disseny del estudi. Aquest estudi utilitza les dades espanyoles i la metodologia del registre PAIN-OUT (Clínicaltrials.gov: NCT02083835), prèvia acceptació per part dels investigadors i responsables principals a la Universitat de Jena. És un estudi observacional multicèntric prospectiu que recull dades de tres aspectes de l’atenció de pacients el primer dia postoperatori: 1) dades d’estructura, entesa com l’organització que permet l’atenció i el tractament del dolor en pacients quirúrgics i recollida mitjançant una enquesta a els investigadors de cada centre. 2) dades del procés de cura, entès com l’atenció específica perioperatòria i recollida utilitzant dades de la història clínica i 3) Outcomes o resultats de dolor, entesos com a mesures de la salut del pacient relacionades amb el procés de cura i recollida mitjançant un qüestionari autoadministrat (IPO). Els centres van acceptar participar-hi de forma voluntària, el comitè d’ètica mèdica va aprovar la realització de l’estudi i els pacients van ser inclosos si estaven el primer dia postoperatori i havien estat a la planta d’hospitalització per més de 6 hores. Els criteris d’exclusió van ser: declinar-hi participar, estar adormit, sedat, ser incapaç de comunicar-se, llegir o entendre qüestionaris. Resultats. Mitjançant l’anàlisi de les dades espanyoles del registre recol·lectades del 2009 al 2013, que incloïa una N= 4650 pacients reclutats en 13 hospitals distribuïts en 7 comunitats autònomes i que componen la mostra d’aquest estudi es confirma que l’adaptació espanyola de l’IPO té una estructura de tres factors que es manté invariable en diferents grups poblacionals relacionats amb el constructe dolor. Es pot fer servir el qüestionari i els seus factors per fer comparacions entre aquests grups. L’anàlisi de clúster va identificar com a òptima la solució de tres conglomerats: dos grups amb bons resultats de dolor diferenciats per l’ús o no de bloqueig de nervi perifèric i un grup de pacients amb mals resultats de dolor on tots els pacients desitjaven més tractament per al dolor. Aquest grup contenia el 20% de la mostra, la majoria sotmesos a cirurgia de membres inferiors, abdominal i de columna. La comparació d’aquest grup davant dels dos grups de bons resultats va identificar els predictors següents de pertànyer a aquest grup disfuncional: ser jove, ser home, ús preoperatori d’opioides, reducció de fractura i cirurgies d’os, institució on es va realitzar la cirurgia, el nombre de comorbiditats i els equivalents de morfina en recuperació. Conclusions. Aquesta tesi proposa el ús de una nova mesura per avaluar el dolor postoperatori resumida en el triangle de resultats postoperatoris i basada en els tres factors del qüestionari IPO: F1: Intensitat de dolor i la seva interferència amb les activitats; F2: Efectes adversos; F3: Percepció de cura. Esta mesura permet la identificació dels pacients amb pitjors resultats, dels seus factors de risc associats, i dels procediments que requereixen de manera prioritària programes de millora contínua.

Introducción. El dolor postoperatorio entendido como una experiencia emocional y sensorial desagradable ocasionada por un procedimiento quirúrgico, requiere un abordaje multidimensional que incluya adicionalmente a la intensidad del dolor, otras variables igualmente importantes como la interferencia que produce el dolor con las actividades, los efectos adversos secundarios al tratamiento del dolor y la percepción que tiene el paciente del cuidado recibido. La medición de estos resultados de dolor se debe enmarcar dentro de programas de mejora continua que permitan la comparación entre hospitales, la identificación de pacientes con malos resultados de dolor postoperatorio que pueden desencadenar complicaciones y enlentecer la recuperación final, y la identificación de los factores de riesgo asociados. Diseño del estudio. Este estudio utiliza los datos españoles y la metodología del registro PAIN-OUT (Clínicaltrials.gov: NCT02083835), previa aceptación por parte de los investigadores y responsables principales en la Universidad de Jena. Es un estudio observacional multicéntrico prospectivo que recoge datos de tres aspectos de la atención de pacientes en su primer día postoperatorio: 1) datos de estructura, entendida como la organización que permite la atención y tratamiento del dolor en pacientes quirúrgicos y recogida mediante una encuesta a los investigadores de cada centro. 2) datos del proceso de cuidado, entendido como la atención específica perioperatoria y recogida utilizando datos de la historia clínica y 3) Outcomes o resultados de dolor, entendidos como medidas de la salud del paciente relacionadas con el proceso de cuidado y recogida mediante un cuestionario autoadministrado (IPO). Los centros aceptaron participar de forma voluntaria, el comité de ética médica aprobó la realización del estudio y los pacientes fueron incluidos si estaban en el primer día postoperatorio y habían estado en la planta de hospitalización por más de 6 horas. Los criterios de exclusión fueron: declinar participar, estar dormido, sedado, ser incapaz de comunicarse, leer o entender cuestionarios. Resultados. Mediante el análisis de los datos españoles del registro recolectados de 2009 a 2013, que incluía una N= 4650 pacientes reclutados en 13 hospitales distribuidos en 7 comunidades autónomas y que componen la muestra de este estudio se confirma que la adaptación española del IPO tiene una estructura de tres factores que se mantiene invariable en diferentes grupos poblacionales relacionados con el constructo dolor. Se puede utilizar el cuestionario y sus factores para hacer comparaciones entre esos grupos. El análisis de clúster identificó como óptima la solución de tres conglomerados: dos grupos con buenos resultados de dolor diferenciados por el uso o no de bloqueo de nervio periférico y un grupo de pacientes con malos resultados de dolor donde todos los pacientes deseaban más tratamiento para el dolor. Este grupo contenía el 20% de la muestra, la mayoría sometidos a cirugía de miembros inferiores, abdominal y de columna. La comparación de este grupo frente a los dos grupos de buenos resultados identificó los siguientes predictores de pertenecer a este grupo disfuncional: ser joven, ser hombre, uso preoperatorio de opioides, reducción de fractura y cirugías de hueso, institución donde se realizó la cirugía, el número de comorbilidades y los equivalentes de morfina en recuperación. Conclusiones. Esta tesis propone el uso de una nueva medida para evaluar el dolor postoperatorio resumida en el triángulo de resultados postoperatorios y basada en los tres factores del cuestionario IPO: F1: Intensidad de dolor y su interferencia con las actividades; F2: Efectos adversos; F3: Percepción de cuidado, para la identificación de los pacientes con peores resultados, de los factores de riesgo asociados, y de los procedimientos que requieren de forma prioritaria programas de mejora continua.

Introduction. Postoperative pain, understood as an unpleasant emotional and sensory experience caused by a surgical procedure, requires a multidimensional approach that not only assess pain intensity but other equally important variables such as pain interference with activities, adverse effects secondary to pain treatment and the patient’s perception of the quality of pain care. These outcomes along with other process of care and structure measurements should be analyzed to identify patients with poor postoperative pain outcomes that requires different treatment approaches, their risk factors and to promote a quality improvement environment. Study design. This study uses the Spanish patient’s data from the PAIN-OUT registry and its methodology (Clínicaltrials.gov: NCT02083835), after acceptance and authorization by the local researchers and principal investigators at Jena University. It is a prospective multicenter observational study that collects data on three aspects of patient care on their first postoperative day: 1) structure data, understood as the organization that allows care and treatment of pain in surgical patients and collected through a survey to researchers from each center. 2) data on the process of care, understood as specific perioperative care and collected using data from the clinical records and 3) Outcomes, understood as measures of the patient’s health related to the care process and collected using a patient reported outcomes questionnaire (IPO). After approval by the local ethics committee at each center, patients were included if they were on the first postoperative day and had been on the hospital ward for more than 6 hours. Exclusion criteria were declining to participate, being asleep, sedated, unable to communicate, read or understand questionnaires. Results. 4650 Spanish patients were collected in the PAIN-OUT registry from 2009 to 2013, recruited from 13 hospitals distributed in 7 autonomous communities. The study confirmed that the Spanish adaptation of the IPO has a three factors structure that remains unchanged in subgroup of patients related to the pain construct. The questionnaire and its factors can be used to make comparisons between these groups. The cluster analysis identified the solution of three clusters as optimal: two groups with good pain results differentiated by the use or not of peripheral nerve block and a group of patients with poor pain results where all patients desired more pain treatment pain. This group contained 20% of the sample, the majority undergoing lower limb, abdominal and spinal surgery. The comparison of this group against the two groups with good results identified the following predictors of belonging to this dysfunctional cluster: being young, being male, preoperative use of opioids, fracture reduction and bone surgeries, institution where the surgery was performed, the number of comorbidities and morphine equivalents in recovery. Conclusions. This thesis proposes the use of a new measure to assess postoperative pain summarized in the triangle of postoperative outcome and based on the three factors of the IPO questionnaire: F1: Pain intensity and its interference with activities; F2: Adverse effects; F3: Perception of care. This measure could help to identify patients with the worst outcomes, its associated risk factors, and the procedures that require urgent quality improvement programs.