Implementación de una técnica estandarizada de cierre de la pared abdominal en un Hospital Universitario

Abstract

INTRODUCCIÓ: La incidència d’hèrnia incisional (HI) en l’actualitat segueix sent elevada. La tècnica de tancament de la paret abdominal és un factor clau en la seva prevenció. Les guies clíniques actuals recomanen: (1) utilitzar incisions fora de la línia mitja; (2) el tancament amb sutura contínua en una única capa amb material monofilament d’absorció lenta mitjançant la tècnica de punts petits (“small bites”)(SB) amb una relació longitud sutura/longitud ferida (LS/LF) d’almenys 4:1; i (3) l’ús de malles profilàctiques (MP) en pacients d’alt risc, com en la cirurgia de l’aneurisma d’aorta o en pacients obesos.

JUSTIFICACIÓ I HIPÒTESI: Millorar la tècnica de tancament de la paret abdominal mitjançant les recomanacions actuals pot disminuïr la incidència d’HI i evisceració en pacients de baix i alt risc d’HI.

OBJECTIUS: Implementar un Programa Hospitalari d’Actualització en el Tancament de la Paret Abdominal (PHACPA) per a la seva aplicació a la pràctica clínica i analitzar la incidència d’HI i evisceració després de l’aplicació del PHACPA en pacients de baix risc intervinguts mitjançant laparotomia mitja electiva (LME), així com els resultats de la combinació de la tècnica de SB i la col·locació d’una MP en pacients d’alt risc d’HI.

MÈTODES: El PHACPA va consistir en realitzar una sèrie d’activitats formatives en tots els serveis quirúrgics del nostre centre per a implementar la tècnica de SB pel tancament de la LME, així com la col·locació d’una MP en pacients d’alt risc d’HI. Es va realitzar una enquesta a l’any de la formació per a evaluar el coneixement i ús de la tècnica. Mitjançant un estudi de cohorts prospectiu i observacional, es va comparar la incidència d’HI i evisceració en funció del cumpliment del protocol segons el grup de risc d’HI.

RESULTATS: El PHACPA va ser realitzat per un 91,9% dels cirurgians/es del nostre centre. Un 53,6% dels cirurgians/es va contestar l’enquesta. El 95% afirmava conèixer la tècnica de SB i utilitzar-la sempre o quasi sempre. Malgrat tots asseguraven conèixer la importància de mesurar la relació LS/LF, només el 52% la determinen sistemàticament. Durant el periode d’estudi, només el 30,7% de les LME en pacients de baix risc van rebre una tècnica de tancament segons el protocol amb tècnica SB i van presentar una menor incidència d’HI i d’evisceració (3,6% front al 12,1% si no es va aplicar el protocol), tot i que el resultat no va ser estadísticament significatiu. Els pacients d’alt risc que van rebre MP van presentar una incidència significativament menor d’evisceracions i HI respecte al grup sense MP. Malgrat l’anàlisi del grau de complicació post-operatòria no va mostrar diferències significatives entre ambdos grups, es va observar una major freqüència de seromes en els pacients amb MP. Al comparar les tècniques de sutura per subgrups, ambdos subgrups de malla van presentar millors resultats en quant a l’aparició d’HI i d’evisceració. L’anàlisi multivariat de Cox va revelar l’ús de MP com a l’únic factor relacionat amb la prevenció d’HI.

CONCLUSIÓ: L’aplicació de la tècnica de SB és factible i reproduïble i proporciona millors resultats en quant a l’aparició d’HI en pacients de baix risc, però es requereixen altres accions per a millorar el grau de cumpliment d’un protocol de tancament de la paret abdominal. En pacients amb factors de risc d’HI sotmesos a LME, l’aplicació d’un protocol amb SB i MP proporciona una menor taxa d’HI i evisceració. La MP sembla ser una eina potent per a la prevenció tant d’HI com d’evisceració, independentment de la tècnica de tancament utilitzada.

INTRODUCCIÓN: La incidencia de hernia incisional (HI) en la actualidad sigue siendo elevada. La técnica de cierre de la pared abdominal es un factor clave para su prevención. Las guías clínicas actuales recomiendan: (1) emplear incisiones fuera de la línea media; (2) el cierre con sutura continua en una única capa con material monofilamento de absorción lenta mediante técnica de puntos pequeños (“small bites”)(SB) con una relación longitud sutura/longitud herida (LS/LH) de al menos 4:1; y (3) el uso de mallas profilácticas (MP) en pacientes de alto riesgo, como en la cirugía del aneurisma de aorta o pacientes obesos.

JUSTIFICACIÓN E HIPOTESIS: Mejorar la técnica de cierre de la pared abdominal mediante las recomendaciones actuales puede disminuir la incidencia de HI y evisceración en pacientes de bajo y alto riesgo de HI.

OBJETIVOS: Implementar un Programa Hospitalario de Actualización en el Cierre de la Pared Abdominal (PHACPA) para su aplicación en la práctica clínica y analizar la incidencia de HI y evisceración tras la aplicación del PHACPA en pacientes de bajo riesgo intervenidos mediante laparotomía media electiva (LME), así como los resultados de la combinación de la técnica de SB y la colocación de MP en pacientes de alto riesgo de HI.

METODOS: El PHACPA consistió en realizar una serie de actividades formativas en todos los servicios quirúrgicos de nuestro centro para implementar la técnica de SB para el cierre de la LME, así como la colocación de MP en pacientes de alto riesgo de HI. Se realizó una encuesta al año de la formación para evaluar el conocimiento y uso de la técnica. Mediante un estudio de cohortes prospectivo y observacional, se comparó la incidencia de HI y evisceración en función del cumplimiento del protocolo según el grupo de riesgo de HI.

RESULTADOS: El PHACPA fue realizado por el 91,9% de los cirujanos de nuestro centro. Un 53,6% de los cirujanos/as contestó la encuesta. El 95% afirmaba conocer la técnica de SB y utilizarla siempre o casi siempre. Aunque todos aseguraban conocer la importancia de medir la relación LS/LH, sólo el 52% la determinan sistemáticamente. Durante el período de estudio, sólo el 30,7% de las LME en pacientes de bajo riesgo recibieron una técnica de cierre según el protocolo con técnica SB y presentaron una menor incidencia de HI y de evisceración (3,6% frente a 12,1% si no se aplicó el protocolo), aunque el resultado no alcanzó significación estadística. Los pacientes de alto riesgo que recibieron MP presentaron una incidencia significativamente menor de evisceraciones y HI respecto al grupo sin MP. Aunque el análisis del grado de complicación postoperatoria no mostró diferencias significativas entre ambos grupos, se observó una mayor frecuencia de seromas en los pacientes con MP. Al comparar las técnicas de sutura por subgrupos, ambos subgrupos de malla presentaron mejores resultados en cuanto a la aparición de HI y de evisceración. El análisis multivariado de Cox reveló el uso de MP como único factor relacionado con la prevención de HI.

CONCLUSIÓN: La aplicación de la técnica de SB es factible y reproducible y proporciona mejores resultados en cuanto al desarrollo de la HI en pacientes de bajo riesgo, aunque se requieren otras acciones para mejorar el grado de cumplimiento de un protocolo de cierre de la pared abdominal. En pacientes con factores de riesgo de HI sometidos a LME, la aplicación de un protocolo con SB y MP proporciona una menor tasa de HI y evisceración. La MP parece ser una herramienta poderosa para la prevención tanto de HI como de evisceración, independientemente de la técnica de cierre utilizada.

BACKROUND: The incidence of incisional hernia (IH) today remains high. The technique of abdominal wall closure is a key factor in its prevention. Current clinical guidelines recommend: (1) the use of off-midline incisions; (2) single-layer continuous suture closure with slow-absorbing monofilament material using the small bites (SB) technique with a suture length to wound length (SL/WL) ratio of at least 4:1; and (3) the use of prophylactic mesh (PM) in high-risk patients, such as in aortic aneurysm surgery or obese patients.

HYPOTHESIS: Improving abdominal wall closure technique using current recommendations may decrease the incidence of IH and burst abdomen in low and high risk IH patients.

AIM: To implement a Hospital-based Abdominal Wall Closure Update Programme (PHACPA) for application in clinical practice and to analyse the incidence of IH and burst abdomen after application of PHACPA in low-risk patients operated by elective median laparotomy (EML), as well as the results of the combination of SB technique and PM placement in patients at high risk of IH.

METHODS: The PHACPA consisted of conducting a series of training activities in all surgical services of our institution to implement the SB technique for EML closure as well as PM placement in patients at high risk of IH. A survey was conducted one year after the training to assess the knowledge and use of the technique. Using a prospective, observational cohort study, we compared the incidence of IH and burst abdomen based on compliance with the protocol according to IH risk group.

RESULTS: PHACPA was performed by 91.9% of surgeons in our institution. A total of 53.6% of surgeons answered the survey. Ninety-five per cent claimed to know the SB technique and to use it always or almost always. Although all of them claimed to know the importance of measuring the SL/WL ratio, only 52% of them determined it systematically. During the study period, only 30.7% of EML in low-risk patients received a closure technique according to the protocol with SB technique and had a lower incidence of IH and burst abdomen (3.6% vs. 12.1% if the protocol was not applied), although the result did not reach statistical significance. High-risk patients who received PM had a significantly lower incidence of burst abdomen and IH compared to the non-PM group. Although the analysis of the degree of postoperative complication showed no significant differences between the two groups, a higher frequency of seroma was observed in the PM patients. When comparing suturing techniques by subgroups, both mesh subgroups performed better in terms of the occurrence of IH and burst abdomen. Cox multivariate analysis revealed the use of PM as the only factor related to the prevention of IH.

CONCLUSIONS: The application of the SB technique is feasible and reproducible and provides better results in terms of the development of IH in low-risk patients, although other actions are required to improve the degree of compliance with an abdominal wall closure protocol. In patients with risk factors for IH undergoing EML, the application of a protocol with SB and PM provides a lower rate of IH and burst abdomen. PM appears to be a powerful tool for the prevention of both IH and burst abdomen, regardless of the closure technique used.