Autoimmunitat i trastorns de la conducció i la repolarització cardíaca en adults: implicació dels anticossos anti-Ro/SSA

Abstract

El bloqueig auriculo-ventricular és una patologia freqüent que s’observa majoritàriament en individus majors de 70 anys, atribuint-se la majoria de casos a una degeneració progressiva i irreversible del teixit específic de conducció cardíac lligat a l’envelliment natural. En aquest context, el tractament habitual és la implantació d’un marcapassos definitiu una vegada descartades altres causes comuns com la isquèmia aguda, els fàrmacs i les alteracions electrolítiques. Altrament, els trastorns de conducció cardíacs avançats en adults joves son molt menys habituals, tot i que s’han descrit un gran nombre de possibles etiologies de forma anecdòtica. A partir de l’observació i caracterització d’un cas clínic observat de bloqueig cardíac complet de causa inexplicada en una pacient de 26 anys, es contempla la possibilitat d’una etiologia autoimmune secundària a la presència d’anticossos anti-Ro/SSA al sèrum de la pacient, aconseguint revertir el bloqueig amb l’administració de teràpia immunosupressora. L’excepcionalitat del cas engendra un interès per revisar altres possibles etiologies de bloqueig cardíac en adults joves i la seva potencial reversibilitat, així com una inspecció de la literatura cercant altres casos que secundin la hipòtesi de l’autoimmunitat com a potencial i pràcticament desconegut mecanisme arritmogènic. En aquesta revisió es recullen gairebé una trentena de casos acumulats en els darrers 35 anys de trastorns de conducció atribuïbles a mecanismes autoimmunes, així com la possibilitat d’un efecte sobre la repolarització ventricular. A continuació, es formula la hipòtesi de que en una població d’adults joves amb bloqueig auriculo-ventricular confirmat podrien presentar marcadors d’autoimmunitat en major proporció que l’esperada en la població general i de que, recíprocament, en una grup de pacients amb malalties autoimmunes del teixit connectiu amb presència d’anti-Ro/SSA es podrien observar una major afectació de la conducció i la repolarització cardíaques. Justificat per aquestes conjectures, es va realitzar en primer lloc un estudi retrospectiu de 19 pacients menors de 50 anys portadors de marcapassos per bloqueig auriculo-ventricular de la sèrie històrica de implants del nostre centre amb l’objectiu de realitzar un estudi immunològic i reumatològic exhaustiu d’aquests pacients. I per intentar verificar la segona teoria es va dissenyar un estudi prospectiu de 145 pacients amb lupus eritematós sistèmic amb l’objectiu d’esbrinar si els portadors d’anti-Ro/SSA presentaven una major proporció de trastorns de la conducció i la repolarització mitjançant un estudi cardiològic complet que incloïa el registre electrocardiogràfic digital, una monitorització electrocardiogràfica ambulatòria amb Holter de 24 hores i un ecocardiograma transtoràcic. L’estudi d’adults joves portadors de marcapassos va demostrar que de 6 de 19 (31,6%) presentaven marcadors de la malaltia immunològica i 2 (10,5%) varen mostrar positivitat per anticossos anti-Ro/SSA. En l’estudi prospectiu de pacients amb LES, no es varen observar anomalies electrocardiogràfiques o estructurals clínicament significatives en cap dels grups, i no hi va haver diferències entre els portadors d’anticossos anti-Ro/SSA i els no portadors en relació als intervals PR, QRS, QT, freqüència cardíaca o altres variables arritmològiques. La investigació realitzada en aquesta tesi reforça la necessitat d’una sistemàtica exhaustiva d’avaluació d’adults joves amb bloqueig cardíac avançat inexplicable, ja que alguna d’aquestes causes poden ser reversibles amb tractaments adequats i podrien ajudar al diagnòstic precoç d’altres malalties. L’etiologia autoimmune podria ser la responsable d’aproximadament un 10% dels casos de bloqueig cardíac sense altra etiologia aparent i reforça la noció de l’autoimmunitat com mecanisme arritmogènic. Tot i així, la baixa prevalença d’aquests trastorns no justificaria la realització sistemàtica d’exploracions complementàries cardiològiques en pacients asimptomàtics afectes de malalties reumatològiques autoimmunes.

El bloqueo auriculo-ventricular es una patología frecuente que se observa mayoritariamente en individuos mayores de 70 años, atribuyéndose la mayoría de casos a una degeneración progresiva y irreversible del tejido específico de conducción cardíaco ligado al envejecimiento natural. En este contexto, el tratamiento habitual es la implantación de un marcapasos definitivo una vez descartadas otras causas comunes como la isquemia aguda, los fármacos y las alteraciones electrolíticas. Por otra parte, los trastornos de conducción cardíacos avanzados en adultos jóvenes son mucho menos habituales, aunque se han descrito un gran número de posibles etiologías de forma anecdótica. A partir de la observación y caracterización de un caso clínico observado de bloqueo cardíaco completo de causa inexplicada en una paciente de 26 años, se contempla la posibilidad de una etiología autoinmune secundaria a la presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA en el suero de la paciente, consiguiendo revertir el bloqueo con la administración de terapia inmunosupresora. La excepcionalidad del caso engendra un interés por revisar otras posibles etiologías de bloqueo cardíaco en adultos jóvenes y su potencial reversibilidad, así como una inspección de la literatura buscando otros casos que secunden la hipótesis de la autoinmunidad como potencial y prácticamente desconocido mecanismo arritmogénico. En esta revisión se recogen casi una treintena de casos acumulados en los últimos 35 años de trastornos de conducción atribuibles a mecanismos autoinmunes, así como la posibilidad de un efecto sobre la repolarización ventricular. A continuación, se formula la hipótesis de que en una población de adultos jóvenes con bloqueo auriculoventricular confirmado podrían presentar marcadores de autoinmunidad en mayor proporción que la esperada en la población general y de que, recíprocamente, en un grupo de pacientes con enfermedades autoinmunes del tejido conectivo con presencia de anti-Ro/SSA se podrían observar una mayor afectación de la conducción y la repolarización cardíaca. Justificado por estas conjeturas, se realizó en primer lugar un estudio retrospectivo de 19 pacientes menores de 50 años portadores de marcapasos por bloqueo auriculoventricular de la serie histórica de implantes de nuestro centro con el objetivo de realizar un estudio inmunológico y reumatológico exhaustivo de estos pacientes. Y para intentar verificar la segunda teoría se va diseñar un estudio prospectivo de 145 pacientes con lupus eritematoso sistémico con el objetivo de averiguar si los portadores de anti-Ro/SSA presentaban una mayor proporción de trastornos de la conducción y repolarización mediante un estudio cardiológico completo que incluía el registro electrocardiográfico digital, una monitorización electrocardiográfica ambulatoria con Holter de 24 horas y un ecocardiograma transtorácico. El estudio de adultos jóvenes portadores de marcapasos demostró que de 6 de 19 (31,6%) presentaban marcadores de la enfermedad inmunológica y 2 (10,5%) mostraron positividad por anticuerpos anti-Ro/SSA. En el estudio prospectivo de pacientes con LES, no se observaron anomalías electrocardiográficas o estructurales clínicamente significativas en ninguno de los grupos, y no hubo diferencias entre los portadores de anticuerpos anti-Ro/SSA y los no portadores en relación a los intervalos PR, QRS, QT, frecuencia cardíaca u otras variables arritmológicas. La investigación realizada en esta tesis refuerza la necesidad de una sistemática exhaustiva de evaluación de adultos jóvenes con bloqueo cardíaco avanzado inexplicable, ya que alguna de ellas causas pueden ser reversibles con tratamientos adecuados y podrían ayudar al diagnóstico precoz otras enfermedades. La etiología autoinmune podría ser la responsable de aproximadamente un 10% de los casos de bloqueo cardíaco sin otra etiología aparente y refuerza la noción de la autoinmunidad como mecanismo arritmogénico. Sin embargo, la baja prevalencia de estos trastornos no justificaría la realización sistemática de exploraciones complementarias cardiológicas en pacientes asintomáticos afectos de enfermedades reumatológicas autoinmunes.

Atrial-ventricular block is a common condition that is mostly observed in aged individuals over 70 years old, with most cases being attributed to a progressive and irreversible degeneration of specific cardiac conduction tissue linked to natural aging. In this context, implantation of a permanent pacemaker is the usual treatment, once other common secondary causes such as acute ischemia, drugs and electrolyte disturbances have been ruled out. In contrast, severe conduction disorders in young adults are much less common, although a large number of possible etiologies have been described anecdotally. Based on the observation and characterization of a clinical case of complete unexplained heart block in a 26-year-old female patient, the possibility of an autoimmune etiology secondary to the presence of anti-Ro/SSA antibodies in the serum of the patient was raised, and we were able to reverse the blockade with the administration of immunosuppressive therapy. The exceptionality of the case generated an interest in reviewing other possible etiologies of heart block in young adults and its potential reversibility, as well as an inspection of the literature looking for other cases that support the hypothesis of autoimmunity as a potential and virtually unknown arrhythmogenic mechanism. This review covers nearly thirty cases accumulated in the last 35 years of conduction disorders attributable to autoimmune mechanisms, as well as the possibility of an effect on ventricular repolarization. Following that, it is hypothesized that a population of young adults with confirmed atrial-ventricular blockade may display a greater proportion of autoimmunity markers than what is expected in the general population and that, conversely, in a group of patients with autoimmune connective diseases with the presence of anti-Ro/SSA the cardiac conduction and repolarization functions could be impaired. Based on these hypotheses, a retrospective study of 19 patients with a pacemaker implanted due to atrial-ventricular block under the age of 50 of the historical implants series at our center was performed with the aim of conducting a thorough immunological and rheumatological study. To try to verify the second hypothesis, a prospective study of 145 systemic lupus erythematosus patients was designed to find out whether anti-Ro/SSA antibodies carriers had a higher proportion of cardiac conduction and repolarization disorders. A comprehensive cardiological study that included digital electrocardiographic recording, ambulatory electrocardiographic monitoring with 24-hour Holter, and a transthoracic echocardiogram was performed. The study of young adults with pacemakers showed that 6 out of 19 (31.6%) had markers of immune disease and 2 (10.5%) showed positivity for anti-Ro/SSA antibodies. In the prospective study of patients with SLE, no clinically significant electrocardiographic or structural abnormalities were observed in any of the groups, and there were no differences between anti-Ro/SSA antibody carriers and non-carriers relative to PR, QRS or QT intervals, heart rate or other arrhythmological variables. The research conducted in this thesis reinforces the need for a thorough systematic evaluation of young adults with advanced inexplicable AV block, as some of these causes may be reversible with appropriate treatments, and it could help in the early diagnosis of other diseases. Autoimmune etiology could be responsible for approximately 10% of heart block cases in the absence of other apparent etiology and reinforces the notion of autoimmunity as an arrhythmogenic mechanism. However, the low prevalence of these disorders would not justify the systematic fulfillment of complementary cardiological examinations in asymptomatic patients with autoimmune rheumatic diseases.