Terapias mínimamente invasivas para el tratamiento de la estenosis aórtica: bioprótesis sin sutura y prótesis valvular aórtica transcatéter

Abstract

Paral·lelament a l’augment de l’esperança de vida de la població, el tractament de l’estenosi aòrtica (EAo) ha evolucionat cap a la realització de tècniques menys invasives. A l’era de l’implant percutani de vàlvula aòrtica (TAVI), les vàlvules sense sutura Perceval (LivaNova Group, Saluggia, Itàlia) han sorgit com una nova tècnica que facilita un abordatge quirúrgic mínimament invasiu. No obstant, les vàlvules sense sutura (SU-SAVR o sutureless) no estan representades en els grans estudis que comparen TAVI i vàlvules quirúrgiques (SVAo), i l’evidència pel que fa a esdeveniments clínics a mitjà-llarg termini, així com la incidència de complicacions [trastorns de conducció i necessitat d’implant de marcapassos (MCP)] és encara molt escassa. L’objectiu de la present tesi doctoral és analitzar els resultats de la pròtesi aòrtica sense sutura Perceval i fer un estudi comparatiu amb les pròtesis TAVI en pacients amb EAo i baix risc quirúrgic. Els estudis realitzats mostren que en pacients de baix risc quirúrgic sotmesos a TAVI o SU-SAVR els resultats a 2 anys de seguiment són comparables en termes de mortalitat o ictus. No obstant, els pacients tractats amb SU-SAVR van presentar un risc de rehospitalització per insuficiència cardíaca (IC) 5 vegades més elevat. La incidència de MCP després d’implantar SU-SAVR en pacients de baix risc va ser del 9%, i el bloqueig de branca dreta (BRDHH) es va identificar com a predictor de risc (amb un increment fins a 3 vegades) d’implantació de MCP després de sutureless. L’implant d’un nou MCP després del SU-SAVR no va tenir un impacte clínic significatiu (mortalitat, reingressos per insuficiència cardíaca) als 3 anys de seguiment. En el moment de l’alta hospitalària es va objectivar l’aparició d’un bloqueig de branca esquerra persistent (NOP-LBBB) després de la implantació de SU-SAVR fins a un 23% de pacients. A la majoria dels pacients, el NOP-LBBB no va retrogradar a l’any de seguiment i aquests van presentar una taxa superior d’implant de MCP comparat amb la resta de població als 3 anys. A més, els pacients amb NOP-LBBB van presentar una fracció d’ejecció del ventricle esquerre significativament menor en comparació amb els pacients sense trastorn de conducció, encara que sense impacte significatiu en la mortalitat o les rehospitalitzacions per IC als 3 anys de seguiment. En conclusió, els pacients amb EAo de baix risc tractats amb SU-SAVR van presentar més reingressos per IC durant el seguiment en comparació amb els pacients TAVI i la taxa d’implantació d’un nou MCP va ser del 9% (lleugerament menor a la TAVI, però superior a la incidència de les sèries quirúrgiques). L’aparició d’un NOP-LBBB després del SU-SAVR no va ser menyspreable (23%) i va comportar un increment en la taxa d’implant de MCP i una funció ventricular significativament menor respecte els pacients sense trastorns de conducció post-cirurgia.

Paralelamente al aumento de la esperanza de vida de la población, el tratamiento de la estenosis aórtica (EAo) ha evolucionado hacia la realización de técnicas menos invasivas. En la era del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), las válvulas sin sutura Perceval (LivaNova Group, Saluggia, Italia) han surgido como una nueva técnica que facilita un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo. Sin embargo, las válvulas sin sutura (SU-SAVR o sutureless) no están representadas en los grandes estudios que comparan TAVI y válvulas quirúrgicas (SVAo), y la evidencia en cuanto a eventos clínicos a medio-largo plazo, así como la incidencia de complicaciones [trastornos de conducción y necesidad de implante de marcapasos (MCP)] es todavía muy escasa. El objetivo de la presente tesis doctoral es analizar los resultados de la prótesis aórtica sin sutura Perceval y realizar un estudio comparativo con las prótesis TAVI en pacientes con EAo y bajo riesgo quirúrgico. Los estudios realizados muestran que en pacientes de bajo riesgo quirúrgico sometidos a TAVI o SU-SAVR los resultados a 2 años de seguimiento son comparables en términos de mortalidad o ictus. Sin embargo, los pacientes tratados con SU-SAVR presentaron un riesgo de re-hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) 5 veces mayor. La incidencia de MCP tras implantación de SU-SAVR en pacientes de bajo riesgo fue del 9%, y el bloqueo de rama derecha (BRDHH) se identificó como predictor de riesgo (con un incremento hasta 3 veces) de implantación de MCP tras sutureless. El implante de un nuevo MCP tras SU-SAVR no tuvo un impacto clínico significativo (mortalidad, reingresos por insuficiencia cardiaca) a los 3 años de seguimiento. Se objetivó la aparición de un bloqueo de rama izquierda persistente (NOP-LBBB) tras la implantación de SU-SAVR hasta en un 23% de pacientes en el momento del alta hospitalaria. En la mayoría de los pacientes, el NOP-LBBB no retrogradó al año de seguimiento y éstos presentaron una tasa mayor de implante de MCP comparado con el resto de población a los 3 años. Asimismo, los pacientes con NOP-LBBB presentaron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) significativamente menor en comparación con los pacientes sin trastorno de conducción, aunque sin impacto significativo en la mortalidad o las re-hospitalizaciones por IC a los 3 años de seguimiento. En conclusión, los pacientes con EAo de bajo riesgo tratados con SU-SAVR presentaron más re-ingresos por IC durante el seguimiento en comparación con los pacientes TAVI y la tasa de implantación de un nuevo MCP fue del 9% (ligeramente menor a la TAVI, pero superior a la incidencia de las series quirúrgicas). La aparición de un NOP-LBBB tras SU-SAVR no fue despreciable (23%), comportando un incremento en la tasa de implante de MCP y una FEVI significativamente menor respecto a los pacientes sin trastornos de conducción post-cirugía.

In parallel to the increase in life expectancy of the population, the treatment of aortic stenosis has evolved towards the performance of less invasive techniques. In the era of transcatheter aortic valve implantation (TAVI), Perceval sutureless valves (LivaNova Group, Saluggia, Italy) have emerged as a new technique that facilitates a minimally invasive surgical approach. However, sutureless valves (SU-SAVR) are not represented in the largest studies comparing TAVI and surgical valves, and the evidence regarding mid to long-term clinical events as well as complications (conduction disorders and the need for pacemaker implantation) remains scarce. The aim of this doctoral thesis is to analyze the results of the Perceval sutureless aortic prosthesis and to compare the outcomes with TAVI results in patients with aortic stenosis and low surgical risk. The studies performed show comparable mortality and stroke rates at 2-year follow-up in patients with low surgical risk undergoing TAVI or SU-SAVR. However, patients treated with SU-SAVR had a 5-fold increased risk of re-hospitalization for heart failure. The incidence of pacemaker implantation after SU-SAVR in low-risk patients was 9%, and right bundle branch block was identified as a predictor (3-fold times increased risk) of pacemaker implantation after sutureless. The implantation of a new pacemaker after SU-SAVR did not have a significant clinical impact (mortality, readmissions for heart failure) at 3-year follow-up. The occurrence of a new-onset persistent left bundle branch block (NOP-LBBB) was observed after the implantation of sutureless valves in up to 23% of patients at the time of hospital discharge. In most of the patients, the NOP-LBBB persisted at one year of follow-up, and these patients presented a higher rate of pacemaker implantation at 3 years compared to the rest of the population. Moreover, patients with NOP-LBBB had a significantly lower LVEF compared to patients without conduction disorder, with no significant impact on mortality or re-hospitalizations for HF at 3-year follow-up. To conclude, low-risk patients with aortic stenosis treated with SU-SAVR presented more readmissions for heart failure during follow-up compared to TAVI patients and the rate of new pacemaker implantation was 9% (lower than TAVI, but higher than the incidence in surgical series). The occurrence of a NOP-LBBB after SU-SAVR was non-negligible (23%), leading to an increase in the rate of MCP implantation and a significantly lower LVEF compared to patients without conduction disorders after surgery.