Factores de riesgo en la colecistitis aguda

Abstract

INTRODUCCIÓ: la colecistitis aguda litiàsica (CAL) es la segona patologia més freqüent a urgències quirúrgiques. Presenta una elevada tassa de complicacions (15-25%) i mortalitat (0,5-6%). El tractament d’elecció es quirúrgic, però no tots els pacients es beneficien de la cirurgia d’inici. Les Tokyo Guidelines (TG18) classifiquen als pacients en 3 grups i barregen diferents tractaments a un mateix grup creant confusió. No hi ha consens a la literatura per a definir qui es el pacient d’alt risc quirúrgic. JUSTIFICACIÓ CIENTÍFICA: a l’Hospital del Mar la tassa de mortalitat als pacients amb CAL va disminuir fins al 1,9% a l’any 2014, no obstant a l’any 2.015 va incrementar al 3,3%. Diverses discussions sobre el tractament de la CAL van incentivar l’inici d’aquest projecte, una línia d’investigació centrada únicament en els factors de risc per complicacions y mortalitat. HIPÓTESI: partint de la pregunta clínica: estem oferint millor tractament a tots els pacients amb diagnòstic de CAL? Hem formulat la següent hipòtesi: un estudi retrospectiu unicèntric d’una població de quasi 1.000 colecistitis agudes serà capaç d’aïllar els factors de risc per identificar als pacients que es podrien beneficiar d’un tractament alternatiu a la colecistectomia urgent. OBJETIUS:1) Analitzar els factors de risc per complicacions. 2) Analitzar els factors de risc per mortalitat. 3) Facilitar la identificació del pacient d’alt risc quirúrgic. 4) Simplificar el tractament de la colecistitis aguda. DISENY DE L’ESTUDI: estudi retrospectiu en 963 pacients amb colecistitis aguda. Es van seleccionar 725 pacients amb CAL“pura”, i es van analitzar 166 variables que contenen els factors de risc recomanats a les TG18.Mitjançant el Propensity Score Matching(PSM), es van seleccionar subgrups amb idèntics factors de risc per estudiar les complicacions i mortalitat segons el tractament realitzat. El Failure-to-Rescue es va utilitzar com a indicador de qualitat del tractament de la CAL. Els estudis d’aquesta tesi doctoral estan registrats a Clinical Trials: NCT04744441 y NCT05135299. renal. El Failure-to-Rescue va ser del 8%, amb major percentatge als pacients no intervinguts (32% vs. 7%; P=0,002). Mitjançant el PSM, es van seleccionar 2 subgrups amb idèntics factors de risc per a complicacions greus, els pacients colecistectomitzats van presentar una tasa de complicacions del 48,5% vs. el 62,5% dels pacients no intervinguts (P=0,21). La tassa de mortalitat va ser del 3,6% i es va associar a major edat (83 anys + RIQ 5,5), i CCI (3,5 + 5,3). Es van aïllar quatre factors de risc que van estimar la mortalitat en un 92% dels pacients: MPOC (OR 4,66 95% IC 1,7–12,8;P=0,001), demència (OR 4,12; 95% IC 1,34–12,7;P=0,001), edat >80 anys (OR 1,12: 95% IC 1,02–1,21;P=0,001) y la necessitat de tractament amb amines vasoactives (OR 9,9: 95% IC 3,5–28,3;P=0,001). Mitjançant el PSM, es va analitzar un subgrup de pacients amb idèntics factors de risc per a mortalitat segons TG18;els pacients no intervinguts van presentar el doble de mortalitat que els intervinguts quirúrgicament (10,5% vs. 26,2%;P=0,248). CONCLUSIONS: Només tres de tots els factors de risc redactats a les TG18 van ser variables independents per a predir complicacions greus. El Failure-to-Rescue es menor en els pacients intervinguts quirúrgicament. MPOC, demencia, edat > 80 anys i la necessitat d’amines vasoactives son factors de risc independents per la mortalitat.

INTRODUCCIÓN: la colecistitis aguda litiásica (CAL) es la segunda patología más frecuente en urgencias quirúrgicas, no obstante, presenta una elevada tasa de complicaciones (15-25%) y mortalidad (0,5-6%). El tratamiento de elección es quirúrgico, pero no todos los pacientes se benefician inicialmente. Las Tokyo Guidelines (TG18) clasifican a los pacientes 3 grupos y amalgaman distintos tratamientos en un mismo grupo creando confusión. En la literatura no hay consenso en la definición de quién es el paciente de alto riesgo quirúrgico. JUSTIFICACIÓN CIENTÍFICA: en el Hospital del Mar la tasa de mortalidad en los pacientes que precisaron una colecistectomía urgente disminuyó hasta el 1,9% en el año 2014, no obstante, se objetivó un ascenso al 3,3% en el año 2015. Tras varias discusiones clínicas sobre el tratamiento de la CAL se inició este proyecto, una línea de investigación centrada únicamente en los factores de riesgo para complicaciones y mortalidad de la CAL. HIPÓTESIS: partiendo de la pregunta clínica ¿Estamos ofreciendo el tratamiento óptimo a todos los pacientes con diagnóstico de CAL? Hemos formulado la siguiente hipótesis: un estudio retrospectivo unicéntrico de una población de cerca de 1.000 colecistitis agudas será capaz de aislar los factores de riesgo para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de un tratamiento alternativo a la colecistectomía urgente. OBJETIVOS:1) Analizar los factores de riesgo para complicaciones. 2) Analizar los factores de riesgo para mortalidad. 3) Facilitar la identificación del paciente de alto riesgo quirúrgico. 4) Simplificar el tratamiento de la colecistitis aguda. DISEÑO DEL ESTUDIO: estudio retrospectivo en 963 pacientes con Colecistitis Aguda. Se seleccionaron 725 pacientes con CAL “pura”, y se analizaron 166 variables que incluían todos los factores de riesgo en las TG18. Mediante un Propensity Score Matching (PSM), se seleccionaron subgrupos con idénticos factores de riesgo para mortalidad y complicaciones. El Failure-to-Rescue se utilizó como indicador de calidad del tratamiento. Los estudios de la presente tesis están registrados en Clinical Trials: NCT04744441 y NCT05135299. RESULTADOS: La mediana de edad fue de 69 años. El 21% de las CAL fueron leves, el 39% moderadas y 40% graves.Se realizó una colecistectomía al 95% de los pacientes. El 43% de los pacientes presentaron complicaciones (76% leves y 24% graves). En el análisis multivariante, los factores de riesgo independientes para complicaciones graves fueron ASA>II, tumor sólido sin metástasis e insuficiencia renal. El Failure-to-Rescue fue del 8%, con mayor porcentaje en los pacientes no colecistectomizados (32% vs. 7%;P=0,002). Mediante el PSM, se escogió un subgrupo de pacientes con idénticos factores de riesgo para complicaciones graves, y se estudiaron las complicaciones según el tratamiento. Los pacientes colecistectomizados complicaron en un 48,5% vs. el 62,5% en los pacientes no intervenidos (P=0,21). La mortalidad fue del 3,6% y se asoció a una mayor edad (83 + RIQ 5,5), y CCI (3,5 + RIQ5,3). Se aislaron cuatro factores de riesgo que estimaron la mortalidad en el 92% de los pacientes: EPOC (OR 4,66 95% IC 1,7–12,8;P=0,001), demencia (OR 4,12; 95% IC 1,34–12,7;P=0,001), edad >80 años (OR 1,12: 95% IC 1,02–1,21;P=0,001) y la necesidad de tratamiento con aminas vasoactivas (OR 9,9: 95% IC 3,5–28,3;P=0,001).Mediante el PSM, se seleccionó un subgrupo con factores de riesgo idénticos según las TG18; los pacientes no intervenidos presentaron el doble de mortalidad los pacientes intervenidos quirúrgicamente (10,5% vs. 26,2%; P=0,248). CONCLUSIONES: Sólo tres de todos los factores de riesgo recomendados en las TG18 son variables independientes para predecir complicaciones graves. El Failure-to-Rescue es mayor en los pacientes no intervenidos quirúrgicamente. EPOC, demencia, edad > 80 años y necesidad de aminas son factores de riesgo independientes para mortalidad.

INTRODUCTION: acute calculous cholecystitis (ACC) is the second most frequent pathology in the emergency department, nevertheless, it has a high rate of complications (15-25%) and mortality (0,5-6%. The treatment of choice is the cholecystectomy, but not all patients could benefit initially. The Tokyo Guidelines (TG18) classify patients into 3 groups and combine different treatments in the same group creating confusion. There is no consensus on the definition of who is the high-risk surgical patient in the literature. SCIENTIFIC JUSTIFICATION: in Hospital del Mar, the mortality rate in patients who required an urgent cholecystectomy decreased to 1.9% in 2014, however, it increased suddenly to a 3.3% in 2015. After several clinical discussions on the best treatment for the ACC started this project, research focused only in studying the risk factors for complications and mortality in ACC. HYPOTHESIS: starting from the clinical question, are we offering the optimal treatment to all patients with an ACC? We have formulated the following hypothesis: a single-center retrospective study of a population about 1,000 ACCs will be able to isolate the risk factors to identify who could benefit from an alternative treatment than urgent cholecystectomy. OBJECTIVES: 1) To analyze risk factors for complications in ACC. 2) To analyze risk factors for mortality in ACC. 3) To facilitate the identification of who is the high-risk surgical patient. 4) To simplify the treatment in ACC. STUDY DESIGN: retrospective study with 963 patients with an ACC. 725 patients were selected as a “pure” ACC, and 166 variables were studied including the risk factors recommended by the TG18. Using a Propensity Score Matching (PSM) subgroups with identical risk factors for mortality and complications were selected. The Failure-to-Rescue was applicated as an indicator of quality assessment. The 2 journal articles of this thesis are recorded in Clinical Trials: NCT04744441 and NCT05135299. RESULTS: the median age was 69 years old. The 21% of the ACC was mild, 39% moderate and 40% severe. Surgical treatment was performed in the 95% of the series. A 43% of the patients had any complication (76% mild and 24% severe). The independent factors for severe complications were ASA >II, solid tumor without metastases and renal failure. The Failure-to-Rescue was an 8%, with a higher percentage in non-surgical treatment (32% vs. 7%;P=0.002). With the PSM, a selected subgroup with equal risk factors for severe complication were studied: the was no differences on which treatment was applied, surgical patients had a 48,5% of complications and non-surgical patients had a 62,5% (P=0.21). The mortality was a 3,6% and was associated with higher age (83 + IQR 5.5) and higher CCI (3.5 + IQR5.3). Four risk factors were isolated as a risk factor for mortality, and predicted the 92% of the deaths: COPD (OR 4.66; 95%CI 1.7-12.8; P=0.001), Dementia (OR 4.12; 95%CI 1.34-12.7; P=0.001), age > 80 years old (OR 1.12; 95%CI 1.02-1.21; P=0.001) and the need for vasoactive amines (OR 9.9; 95%CI 3.5-28.3; P=0.001) Using the PSM, the subgroup with high-risk factors for mortality according to TG18 was analyzed and the non-surgical patients had twice the mortality of surgical patients (26,2% vs. 10,5%; P=0,248) CONCLUSIONS: only three of all the risk factors recommended in the TG18 are independent factors to predict severe complications. The Failure-to-Rescue is higher in patients with non-surgical treatment. COPD, Dementia, age > 80 years old and the need of vasoactive amines are independent risk factors for mortality.