: Factores pronósticos y manejo de las complicacions en el fracaso del colgajo microquirúrgico

Abstract

Este trabajo se ha centrado en evaluar las variables relacionadas con el rescate de los colgajos microquirúrgicos que experimentan una complicación que pone en peligro su viabilidad, de cara a poder establecer comparativas entre los estudios publicados y valorar la eficacia de las maniobras realizadas, así como la rentabilidad de cada una de las revisiones quirúrgicas. Se ha procedido a revisar de manera retrospectiva las reconstrucciones llevadas a cabo mediante colgajos microquirúrgicos en las diferentes unidades del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, entre los años 2009 a 2020. Se realizaron un total de 647 colgajos libres en 531 pacientes en el periodo de estudio. La reconstrucción mamaria fue la mayoritaria, en el 55.7% de los casos. Los cuatro colgajos más frecuentemente realizados fueron el DIEAP, ALT, SCIP y Latissimus Dorsi. La tasa de supervivencia global fue del 91.6%, con un 8% (n=51) de revisiones intraoperatorias, principalmente debidas a vasoespasmo o trombosis arterial, y una tasa de revisión postoperatoria del 15.5%, englobada dentro del rango referido en la literatura científica (del 6% al 16.5%). De los 98 colgajos que requirieron ser reintervenidos durante el postoperatorio, el 22.5% lo fue en más de una ocasión. El tipo de reconstrucción que precisó de un número más alto de cirugías de rescate fue el de extremidad y pared torácica (19.7%), mientras que los colgajos con un mayor riesgo de fallo fueron el LAP y SGAP. La tasa global de rescate fue del 37.8%, presentando un 26.5% de los colgajos una pérdida parcial. La causa más frecuente de reintervención fue el hematoma sin compromiso vascular (32.7%), seguido de la isquemia (31.6%) y congestión venosa (27.6%). Sin embargo, el hallazgo intraoperatorio más frecuente fue la trombosis microvascular en el 38.8%. La incidencia de trombosis venosa (19.4%) fue 2.5 veces superior a la arterial (7.1%) y se asoció con un mejor pronóstico. La mediana de tiempo entre la cirugía inicial y la reintervención fue de 24 horas. Respecto a los factores predictores de fallo, se encontró significación estadística entre el uso de injertos vasculares y el fracaso del colgajo microquirúrgico. En relación a las revisiones múltiples, las tasas de éxito descienden del 73.7% tras una primera cirugía de rescate, al 23.5% y 20% en la segunda y tercera; siendo la causa más frecuente la trombosis del pedículo. El 29.4% de los colgajos revisados intraoperatoriamente requirieron una reintervención en al menos una ocasión, con un porcentaje de éxito del 66.7%, corroborando el peor pronóstico de este grupo. El motivo de la primera revisión suele repetirse en la siguiente, principalmente asociado a un origen trombótico: el riesgo de una reintervención tras una trombosis arterial previa fue del 57.1% de los casos y del 33.3% si se trataba de una trombosis venosa. Aunque no se han hallado diferencias significativas en cuanto a las maniobras llevadas a cabo, aquellas relacionadas con cambios en la arquitectura del pedículo son las que mejores resultados dan; mientras que la simple revisión de la anastomosis previa tiene una tendencia mayor al fracaso y/o a requerir nuevas reintervenciones. En cuanto a regiones anatómicas, la reconstrucción mamaria presenta un mayor porcentaje de éxito con una mayor tasa de hematomas; mientras que la reconstrucción de extremidades se ha asociado a un mayor número de revisiones, complicaciones microvasculares y fallo del colgajo.

The aim of this study was to evaluate risk factors and variables related to free flap emergent reexploration, proposing common criteria in order to assess the efficacy and profitability of the different maneuvers and surgical revisions. A retrospective review was conducted for all free flaps performed between 2009 and 2020 for reconstruction of surgical defects at the Plastic Surgery Department of Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Six hundred forty-seven free tissue transfers were performed in 531 patients during the study period. The most common type of reconstruction was breast reconstruction, accounting for 55.7% of free flaps. The four types of flap more commonly used were DIEP, ALT, SCIP and Latissimus Dorsi flaps. The overall flap survival rate was 91.6%. There were 51 intraoperative revisions (8%), mainly due to vasospasm or arterial thrombosis. The postoperative reexploration rate for this series was 15.5% (n=98 flaps), which is within literature’s reported rate of 6% to 16.5%. Of the 98 reoperated flaps, 22.5% required two or more surgical interventions. Extremity and thoracic wall free flaps were the most common type of reconstruction requiring emergent reexploration (19.7%). The two more common flap types that were reexplored were the LAP and SGAP flaps. There was no statistical difference in the rates of surgical revision or flap failure as a function of sex or age. For all reexplorations, the flap salvage rate was 37.8%, with 26 flaps (26.5%) requiring partial debridement (partial salvage). The most common causes for the first surgical revision were hematoma without vascular compromise (32.7%), signs of flap ischemia (31.6%) and venous congestion (27.6%). However, microvascular thrombosis was the most common finding after reexploration (38.8%). The incidence of venous thrombosis (19.4%) was 2.5 times higher than the arterial one (7.1%) and was associated with a better prognosis. The median time to reexploration was 24 hours. In regard to the possible predictor factors of the surgical procedure, significantly higher failure rates were observed for flaps in which vascular grafts were used, especially in the venous anastomosis. Multiple revisions resulted in a dramatic decrease of the salvage rate, from 73.7% in the first emergent reexploration to less than 20% in the third revision. The most common cause was pedicle thrombosis. The reason for surgical reoperation seems to be the same in subsequent revisions and mainly related to arterial or venous thrombosis. Flaps requiring intraoperative revision were postoperative reexplored in 29.4% of the cases, with a lower salvage rate (66.7%), associated with a worse prognosis in this group. Although no statistically significant differences were found with respect to the surgical procedures performed, vascular conversion was the one with higher salvage rates, while simple anastomosis revision was more associated with flap failure or the necessity of future reexplorations. As for anatomic location, breast reconstruction was associated with a higher flap success rate and with an elevated number of hematomas, whereas extremity and thoracic wall reconstruction had a greater reexploration rate, microvascular complications and flap failure.