La Relació Terapèutica infermera-pacient a les unitats d’aguts de salut mental de Catalunya: un procés de canvi participatiu basat en l’evidència

Abstract

[cat] INTRODUCCIÓ: Les cures infermeres es defineixen com un procés significatiu, terapèutic i interpersonal que actua conjuntament amb altres processos humans que possibiliten la salut dels individus. Aquesta relació infermera-pacient es considera terapèutica amb independència de l’entorn en què es brindin les cures. Si bé és cert que, en l’àmbit de la infermeria de salut mental es reconeix la Relació Terapèutica com l’eix de les cures infermeres i part fonamental de l’atenció centrada en la persona, el seu correcte desenvolupament i manteniment és molt complex a les unitats d’aguts de salut mental. En aquest sentit, la millora de la relació infermera-pacient ha de ser un objectiu per a brindar unes cures de major qualitat durant el procés d’hospitalització. OBJECTIU: Explorar el procés de canvi en la pràctica clínica infermera sobre l’establiment de la Relació Terapèutica a les unitats d’aguts de salut mental de Catalunya a partir de la implementació de la Pràctica Basada en l’Evidència a través d’un procés d’Investigació-Acció Participativa. METODOLOGIA: L’estudi s’emmarca en un projecte multicèntric de tres fases i mètodes mixtes que porta per títol “Millorant la Relació Terapèutica en les Cures Infermeres mitjançant l’Evidència. Estudi multicèntric en unitats d’aguts de psiquiatria de Catalunya”. La primera i la tercera fase del projecte es van desenvolupar mitjançant metodologia quantitativa i la segona mitjançant metodologia qualitativa, que és la que correspon a aquesta tesi doctoral. Es va plantejar una Investigació-Acció Participativa emmarcada en el paradigma constructivista i seguint el model de Kemmis & McTaggart. La Investigació-Acció Participativa es va dur a terme mitjançant un procés de dos cicles de 4 etapes cadascun després d'una fase prèvia de reconeixement del terreny: a) planificació d’estratègies de millora, b) implementació de les estratègies de millora, c) observació de les estratègies implementades i d) reflexió sistemàtica de la seva implementació. L’àmbit d’estudi van ser 18 de les 24 unitats d’hospitalització d’aguts de salut mental de Catalunya i la població d’estudi van ser tant les infermeres com les pròpies unitats. El reclutament de les infermeres es va realitzar mitjançant un mostreig intencional per a garantir una variació màxima dels perfils de la mostra. Es van reclutar 18 infermeres que representaven a cada unitat participant i 196 infermeres participants que van iniciar l’estudi. La recollida de dades es va realitzar mitjançant guies d’observació, diaris reflexius, grups de suport, grups focals i notes de camp, i es va dur a terme entre març de 2018 i gener de 2020. Es van aprovar els Comitès d’Ètica en Investigació Clínica de totes les organitzacions participants (Annex V), les infermeres participants van signar un Consentiment Informat i les seves les dades es van tractar de manera confidencial. L’anàlisi de

les dades es va dur a terme mitjançant anàlisi temàtica de contingut seguint un procés d’identificació, codificació i categorització dels principals eixos de significat del discurs. El procés d’anàlisi es va iniciar en el moment en què es van començar a tenir dades i es va perllongar fins la seva saturació teòrica, amb l’ajuda del suport informàtic NVIVO 10. Es va aportar qualitat i rigor metodològic segons els plantejaments de Guba & Lincoln. RESULTATS: Al llarg dels 2 cicles de la Investigació-Acció Participativa i, gràcies a l’auto-observació i la reflexió que aquest mètode d’investigació implica, les infermeres van identificar els elements facilitadors i limitadors de la seva pràctica respecte la Relació Terapèutica, i van consensuar i dissenyar 2 estratègies de millora definitives i unificades per a totes les unitats, així com el seu cronograma d’implementació. En primer lloc, en el context de la millora col·lectiva dels propis professionals, les infermeres van proposar el que van anomenar ”Anàlisi Post-Incidència” com una necessitat de generar espais critico-constructius, millorar l’autoconeixement dels professionals i realitzar ventilació emocional de forma col·lectiva a l’equip rere situacions complexes o incidències succeïdes en la pràctica clínica. En segon lloc, en el context de millorar les intervencions individuals amb el pacient va sorgir l’ ”Espai Terapèutic Reservat” atenent a la falta de temps, d’espais físics adequats i de reconeixement professional, i amb l’objectiu de millorar les intervencions i la Relació Terapèutica amb el pacient mitjançant espais regulars, programats i lliures d’interrupcions. Posteriorment, les infermeres van implementar aquestes dues estratègies de canvi a les seves respectives unitats i les van avaluar. CONCLUSIONS: Existeix una gran variabilitat a les unitats participants en relació als elements estudiats, fet que condiciona el procés d’hospitalització i les cures que es brinden. L’estudi va contribuir a la comprensió del fenomen de la Relació Terapèutica en la pràctica clínica real de les infermeres, els va permetre identificar que el component actitudinal és nuclear i que existeixen accions essencials per tal d’establir-la adequadament en la pràctica clínica. A més, l’estudi va confirmar que es poden consensuar estratègies de millora de la relació infermera-pacient, així com implementar un procés de canvi participatiu en entorns amb realitats culturals i estructurals diverses, si les expectatives de les organitzacions són similars. IMPACTE: La finalitat de l’estudi era implementar una pràctica basada en l’evidència per a la millora de la Relació Terapèutica. En aquest sentit, els resultats obtinguts mitjançant la Investigació-Acció Participativa es van traslladar directament a la pràctica clínica i van produir impacte no solament de manera individual en infermeres i pacients, sinó també en les dinàmiques col·lectives dels equips de treball i en aspectes relacionats amb les gestió de les unitats.

[eng] INTRODUCTION: Nursing care is defined as a significant, therapeutic and interpersonal process that acts together with other human processes that enable the health of individuals. This relationship nurse-patient is considered therapeutic regardless of the setting in which care is provided. Although it is true that, in the field of mental health nursing, the Therapeutic Relationship is recognized as the axis of nursing care and a fundamental part of person-centered care, its proper development and maintenance is very complex in nursing units acute mental Health. In this sense, the improvement of the nurse-patient relationship should be an objective to provide higher quality care during the hospitalization process. OBJECTIVE: To explore the process of change in clinical nursing practice on the establishment of the Therapeutic Relationship in acute mental health units in Catalonia from the implementation of Evidence-Based Practice through a Research-Action Participatory process. METHODOLOGY: The study is part of a multicenter project of three phases and mixed methods entitled "Improving the Therapeutic Relationship in Nursing Care through Evidence. Multicenter study in acute psychiatric units in Catalonia". The first and third phase of the project were developed using quantitative methodology and the second using qualitative methodology, which is the one that corresponds to this doctoral thesis. A Participatory Action-Research framed in the constructivist paradigm and following the Kemmis & McTaggart model was proposed. The AP Participatory Research-Action was carried out through a process of two cycles of four stages each after a previous phase of surveying the terrain: a) planning of improvement strategies, b) implementation of improvement strategies, c) observation of the strategies implemented and d) systematic reflection on their implementation. The scope of the study was 18 of the 24 mental health acute hospitalization units in Catalonia and the study population was both nurses and the units themselves. Recruitment of nurses was done by purposive sampling to ensure maximum variation in sample profiles. Eighteen nurses representing each participating unit and 196 participating nurses who started the study were recruited. Data collection was carried out through observation guides, reflective diaries, support groups, focus groups and field notes, it was carried out between March 2018 and January 2020. The Clinical Research Ethics Committees of all the participating organizations (Annex V), the participating nurses signed an Informed Consent and their data was treated confidentially. Data analysis was carried out through thematic content analysis following a process of identification, coding and categorization of the main axes of meaning of the discourse. The analysis process began when the data began to be obtained and continued until its theoretical

saturation, with the help of the NVIVO 10 computer support. Quality and methodological rigor were provided according to Guba & Lincoln's approaches. RESULTS: Throughout the 2 cycles of Participatory Action Research and, thanks to the self- observation and reflection that this research method implies, the nurses identified the facilitating and limiting elements of their practice regarding the Therapeutic Relationship and they agreed on and designed two definitive and unified improvement strategies for all units, as well as their implementation schedule. In the first place, in the context of the collective improvement of the professionals themselves, the nurses proposed what they called "Post-Incidence Analysis" as a need to generate critical-constructive spaces, improve the self-knowledge of the professionals and perform emotional ventilation in a collective in the team after complex situations or incidents that occurred in clinical practice. Secondly, in the context of improving individual interventions with the patient, the "Reserved Therapeutic Space" arose, taking into account the lack of time, adequate physical spaces and professional recognition, and with the aim of improving the interventions and the Therapeutic Relationship with the patient through regular, scheduled and interruption-free spaces. Subsequently, the nurses implemented these two change strategies in their respective units and evaluated them. CONCLUSIONS: There is great variability in the participating units in relation to the elements studied, a fact that conditions the hospitalization process and the care provided. The study contributed to the understanding of the phenomenon of the Therapeutic Relationship in the real clinical practice of nurses, allowing them to identify that the attitudinal component is nuclear and that there are essential actions to adequately establish it in clinical practice. In addition, the study confirmed that strategies to improve the nurse-patient relationship can be agreed upon, as well as implement a process of participatory change in environments with diverse cultural and structural realities, if the expectations of the organizations are similar. IMPACT: The purpose of the study was to implement a basic practice in the evidence to improving the Therapeutic Relationship. In this sense, the results obtained through Participatory Action- Research were transferred directly to clinical practice and produced an impact not only individually on nurses and patients, but also on the collective dynamics of the work teams and on aspects related to the unit management.

[spa] INTRODUCCIÓN: Los cuidados enfermeros se definen como un proceso significativo, terapéutico e interpersonal que actúa conjuntamente con otros procesos humanos que posibilitan la salud de los individuos. Esta relación enfermera-paciente se considera terapéutica con independencia del entorno en el que se brinden los cuidados. Si bien es cierto que, en el ámbito de la enfermería de salud mental se reconoce la Relación Terapéutica como el eje de los cuidados enfermeros y parte fundamental de la atención centrada en la persona, su correcto desarrollo y mantenimiento es muy complejo en las unidades de agudos de salud mental. En este sentido, la mejora de la relación enfermera-paciente debe ser un objetivo para brindar unos cuidados de mayor calidad durante el proceso de hospitalización. OBJETIVO: Explorar el proceso de cambio en la práctica clínica enfermera sobre el establecimiento de la Relación Terapéutica en las unidades de agudos de salud mental de Cataluña a partir de la implementación de la Práctica Basada en la Evidencia a través de un proceso de Investigación- Acción Participativa. METODOLOGÍA: El estudio se enmarca en un proyecto multicéntrico de tres fases y métodos mixtos que lleva por título “Mejorando la Relación Terapéutica en los Cuidados Enfermeros mediante la Evidencia. Estudio multicéntrico en unidades de agudos de psiquiatría de Cataluña”. La primera y tercera fase del proyecto se desarrollaron mediante metodología cuantitativa y la segunda mediante metodología cualitativa, que es la que corresponde a esta tesis doctoral. Se planteó una Investigación-Acción Participativa enmarcada en el paradigma constructivista y siguiendo el modelo de Kemmis & McTaggart. La Investigación-Acción Participativa se llevó a cabo mediante un proceso de dos ciclos de 4 etapas cada uno después de una fase previa de reconocimiento del terreno: a) planificación de estrategias de mejora, b) implementación de las estrategias de mejora, c) observación de las estrategias implementadas y d) reflexión sistemática de su implementación. El ámbito de estudio fueron 18 de las 24 unidades de hospitalización de agudos de salud mental de Cataluña y la población de estudio fueron tanto las enfermeras como las propias unidades. El reclutamiento de las enfermeras se realizó mediante muestreo intencional para garantizar una variación máxima de los perfiles de la muestra. Se reclutaron 18 enfermeras que representaban a cada unidad participante y 196 enfermeras participantes que iniciaron el estudio. La recogida de datos se realizó mediante guías de observación, diarios reflexivos, grupos de soporte, grupos focales y notas de campo, y se llevó a cabo entre marzo de 2018 y enero de 2020. Se aprobaron los Comités de Ética en Investigación Clínica de todas las organizaciones participantes (Anexo V),

las enfermeras participantes firmaron un Consentimiento Informado y sus datos se trataron de forma confidencial. El análisis de los datos se llevó a cabo mediante análisis temático de contenido siguiendo un proceso de identificación, codificación y categorización de los principales ejes de significado del discurso. El proceso de análisis se inició en el momento en que se empezaron a tener datos y se prolongó hasta su saturación teórica, con la ayuda del soporte informático NVIVO 10. Se aportó calidad y rigor metodológico según los planteamientos de Guba & Lincoln.

RESULTADOS: A lo largo de los 2 ciclos de la Investigación-Acción Participativa y, gracias a la auto- observación y la reflexión que este método de investigación implica, las enfermeras identificaron los elementos facilitadores y limitadores de su práctica respecto a la Relación Terapéutica, y consensuaron y diseñaron 2 estrategias de mejora definitivas y unificadas para todas las unidades, así como su cronograma de implementación. En primer lugar, en el contexto de la mejora colectiva de los propios profesionales, las enfermeras propusieron lo que llamaron “Análisis Post-Incidencia” como una necesidad de generar espacios crítico-constructivos, mejorar el autoconocimiento de los profesionales y realizar ventilación emocional de forma colectiva en el equipo tras situaciones complejas o incidencias sucedidas en la práctica clínica. En segundo lugar, en el contexto de mejorar las intervenciones individuales con el paciente, surgió el “Espacio Terapéutico Reservado” atendiendo a la falta de tiempo, de espacios físicos adecuados y de reconocimiento profesional, y con el objetivo de mejorar las intervenciones y la Relación Terapéutica con el paciente mediante espacios regulares, programados y libres de interrupciones. Posteriormente las enfermeras implementaron estas dos estrategias de cambio en sus respectivas unidades y las evaluaron. CONCLUSIONES: Existe una gran variabilidad en las unidades participantes en relación a los elementos estudiados, hecho que condiciona el proceso de hospitalización y los cuidados que se brindan. El estudio contribuyó a la comprensión del fenómeno de la Relación Terapéutica en la práctica clínica real de las enfermeras, permitiéndoles identificar que el componente actitudinal es nuclear y que existen acciones esenciales para establecerla adecuadamente en la práctica clínica. Además, el estudio confirmó que pueden consensuarse estrategias de mejora de la relación enfermera-paciente, así como implementar un proceso de cambio participativo en entornos con realidades culturales y estructurales diversas, si las expectativas de las organizaciones son similares. IMPACTO: La finalidad del estudio era implementar una práctica basada en la evidencia para la mejora de la Relación Terapéutica. En este sentido, los resultados obtenidos mediante la Investigación-Acción Participativa se trasladaron directamente a la práctica clínica y produjeron impacto no sólo de forma individual en enfermeras y pacientes, sino también en las dinámicas colectivas de los equipos de trabajo y en aspectos relacionados con la gestión de las unidades.