Análisis de la supervivencia y del estado funcional al año de evolución de los pacientes neurocríticos tratados con craniectomía descompresiva por hipertensión intracraneal refractaria

Abstract

1. Introducció L’evolució natural de les patologies neurocrítiques que presenten hipertensió intracranial (HTIC) refractària és la mort encefàlica per herniació cerebral. La craniectomia descompressiva (CD) és l’últim esglaó terapèutic per evitar-la. 2. Hipòtesi La CD millora la supervivència i el pronòstic funcional dels pacients afectes de HTIC refractària al tractament mèdic. 3. Objectius Objectiu principal: determinar en les diferents patologies neurocrítiques l’estat funcional, a l’any de seguiment, dels pacients afectes de HTIC refractària, tractats mitjançant CD. Objectius secundaris: determinar quins factors es van relacionar amb un estat funcional desfavorable i, quina patologia va presentar millor estat funcional als supervivents. 4. Material i Mètodes: Estudi unicèntric, prospectiu i observacional (UCI Hospital Germans Trias i Pujol, 2010-2017). Criteris d’inclusió: Pacients amb HTIC refractària que van necessitar CD. Variables analitzades. Variables epidemiològiques, de tractament i evolució clínica. Variable principal. Estat funcional a l’any de seguiment. Es va valorar mitjançant escala de GOSE dicotomitzada [Estat funcional desfavorable (EFD): GOSE 1-3 i favorable (EFF): GOSE 4-8)] i, mitjançant l’escala modificada de Rankin (mRS) dicotomitzada (EFD: mRS 4-6 i EFF: mRS 0-3). Quan es va analitzar l’estat funcional als supervivents es va considerar un GOSE 4 com a estat EFD. Càlcul mida mostra. Considerant un percentatge d’estat funcional desfavorable del 75% amb tractament mèdic, una reducció del 14% amb CD, assumint un risc α del 5% amb significació bilateral i una potència del 80% seran necessaris 93-104 pacients. Anàlisi estadística: Descriptiu: Percentatges amb IC 95% per a variables qualitatives. Mitjanes o Mitges amb IC 95% per a variables quantitatives. Bivariant: Regressió logística simple Multivariant: Regressió logística i determinació de la corba ROC. 5. Resultats Es van incloure 108 pacients. Ictus maligne artèria cerebral mitjana (IMACM): 25; Traumatisme cranioencefàlic (TCE): 30; Hemorràgia subaracnoïdal (HSA): 19; Hemorràgia intraparenquimatosa supratentorial (HIP): 15; Ictus cerebel·lós (IC): 4; Hemorràgia de cerebel (HC): 6, tumors: 9. La CD més freqüent va ser la dreta (48%). El 59,3% de totes les patologies van presentar un EFD (GOSE) a l’any de seguiment. IMACM: Homes: 52%. Edat: :46,5 anys. CD dretes: 68%. Mortalitat UCI: 16%. EFD: mRS (66,7%) i GOSE (62,4%). La variable relacionada amb un EFD va ser l’edat (RR: 1,2; IC 95%: 1,01-123,7; p= 0,03). TCE: Homes: 60%. Edat: 32,5 anys. CD dreta: 40%. Mortalitat UCI: 23,3%. EFD: mRS (58,6%) i GOSE (58,6%). Les variables relacionades amb un EFD van ser l’edat (RR: 1,09; IC 95%: 1,02 – 1,118; p=0,015) i la craniectomia bifrontal (RR: 14,5; IC 95%: 1,61–30 (66; p=0,017). HSA: Dones: 52,6%. Edat: 47,2 anys. HTA: 58%. HSA Fisher IV: 84,2%, Hunt i Hess 5: 73,7% i secundàries a trencament d’aneurisme d’artèria cerebral mitjana (54,6%). EFD: mRS (57,9%) i GOSE (57,9%). La variable relacionada amb un EFD va ser la HTA (RR: 13,5; IC 95%: 1,47 – 123,7; p=0,02). HIP: Homes: 60%. Edat: 44,5 anys. CD dreta: 46,7%. Mortalitat UCI: 46,7%. EFD: mRS (61,4) i GOSE (61,4%). IC: Homes: 83,3%. Edat: 49 anys. EFD: mRS (33,3%) i GOSE (33,3%). HC: Homes: 25%. Edat: 43,5 anys. EFD: mRS (50%) i GOSE (50%). Anàlisi de supervivents. TCE (55,6%) i HSA (58,4%) van tendir (p=0,1) a presentar millor estat funcional a l’any segons GOSE 5-8 que IMACM (22,2%) i HIP (33,3%) ). 6. Conclusions L’estat funcional, segons GOSE a l’any de seguiment, va ser desfavorable en el 59,3% dels pacients. El factor relacionat amb un estat funcional desfavorable en els pacients amb IMACM va ser l’edat superior a 48,5 anys i en el TCE van ser l’edat superior a 56,5 anys i la craniectomia bifrontal. En els pacients que van sobreviure, l’estat funcional va tendir a ser més favorable en els pacients amb TCE i HSA.

1. Introducción La evolución natural de las patologías neurocríticas que presentan hipertensión intracraneal (HTIC) refractaria es la muerte encefálica por herniación cerebral. La craniectomía descompresiva (CD) es el último escalón terapéutico para evitarla. 2. Hipótesis La CD mejora la supervivencia y el pronóstico funcional de los pacientes afectos de HTIC refractaria al tratamiento médico. 3. Objetivos Objetivo principal: determinar en las diferentes patologías neurocríticas el estado funcional, al año de seguimiento, de los pacientes afectos de HTIC refractaria, tratados mediante CD. Objetivos secundarios: determinar qué factores se relacionaron con un estado funcional desfavorable y, qué patología presentó mejor estado funcional en los supervivientes. 4. Material y Métodos: Estudio unicéntrico, prospectivo y observacional (UCI Hospital Germans Trias i Pujol, 2010-2017). Criterios de inclusión: Pacientes con HTEC refractaria que precisaron de CD. Variables analizadas. Variables epidemiológicas, de tratamiento y evolución clínica. Variable principal. Estado funcional al año de seguimiento. Se valoró mediante escala de GOSE dicotomizada [Estado funcional desfavorable (EFD): GOSE 1-3 y favorable (EFF): GOSE 4-8)] y, mediante la escala modificada de Rankin (mRS) dicotomizada (EFD: mRs 4-6 y EFF: mRS 0-3). Cuando se analizó el estado funcional en los supervivientes se consideró un GOSE 4 como estado EFD. Cálculo tamaño muestral. Considerando un porcentaje de estado funcional desfavorable del 75% con tratamiento médico, una reducción del mismo del 14% con CD, asumiendo un riesgo α del 5% con significación bilateral y una potencia del 80% serán necesarios 93-104 pacientes. Análisis estadístico: Descriptivo: Porcentajes con IC 95% para variables cualitativas. Medianas o Medias con IC 95% para variables cuantitativas. Bivariante: Regresión logística simple Multivariante: Regresión logística y determinación de la curva ROC. 5. Resultados Se incluyeron 108 pacientes. Ictus maligno arteria cerebral media (IMACM): 25; Traumatismo craneoencefálico (TCE): 30; Hemorragia subaracnoidea (HSA): 19; Hemorragia intraparenquimatosa supratentorial (HIP): 15; Ictus cerebeloso (IC): 4; Hemorragia de cerebelo (HC): 6, tumores: 9. La CD más frecuente fue la derecha (48%). El 59,3% de todas la patologías presentaron un EFD (GOSE) al año de seguimiento. IMACM: Varones: 52%. Edad: :46,5 años. CD derechas: 68%. Mortalidad UCI: 16%. EFD: mRS (66,7%) y GOSE (62,4%). La variable relacionada con un EFD fue la edad (RR: 1,2; IC 95%: 1,01-123,7; p= 0,03). TCE: Varones: 60%. Edad: 32,5 años. CD derecha: 40%. Mortalidad UCI: 23,3%. EFD: mRS (58,6%) y GOSE (58,6%). Las variables relacionadas con un EFD fueron la edad (RR: 1,09; IC 95%: 1,02 – 1,118; p=0,015) y la craniectomía bifrontal (RR: 14,5; IC 95%: 1,61– 30,66; p=0,017). HSA: Mujeres: 52,6%. Edad: 47,2 años. HTA: 58%. HSA Fisher IV: 84,2%, Hunt y Hess 5: 73,7% y secundarias a rotura de aneurisma de arteria cerebral media (54,6%). EFD: mRS (57,9%) y GOSE (57,9%). La variable relacionada con un EFD fue la HTA (RR: 13,5; IC 95%: 1,47 – 123,7; p=0,02). HIP: Varones: 60%. Edad: 44,5 años. CD derecha: 46,7%. Mortalidad UCI: 46,7%. EFD: mRS (61,4) y GOSE (61,4%). IC: Varones: 83,3%. Edad: 49 años. EFD: mRS (33,3%) y GOSE (33,3%). HC: Varones: 25%. Edad: 43,5 años. EFD: mRS (50%) y GOSE (50%). Análisis de supervivientes. TCE (55,6%) y HSA (58,4%) tendieron (p=0,1) a presentar mejor estado funcional al año según GOSE 5-8 que IMACM (22,2%) y HIP (33,3%). 6. Conclusiones El estado funcional, según el GOSE al año de seguimiento, fue desfavorable en el 59,3% % de los pacientes. El factor relacionado con un estado funcional desfavorable en los pacientes con IMACM fue la edad superior a 48,5 años y, en el TCE fueron la edad superior a 56,5 años y la craniectomía bifrontal. En los pacientes que sobrevivieron, el estado funcional tendió a ser más favorable en los pacientes con TCE y HSA.

1. Introduction The natural evolution of neurocritical pathologies that present with refractory intracranial hypertension (HTIC) is brain herniation. Decompressive craniectomy (CD) is the last therapeutic step to avoid it. 2. Hypothesis DC improves the survival and functional outcome of patients with HTIC refractory to medical treatment. 3. Objectives Main objective: to asses the functional outcome, at one year of follow-up, of patients with refractory HTIC, treated with DC, in the different neurocritical pathologies. Secondary objectives: to asses which factors were related to an unfavorable functional state and which pathology presented the best functional state in the survivors. 4. Material and Methods: Single-center, prospective and observational study (UCI Hospital Germans Trias i Pujol, 2010-2017). Inclusion criteria: Patients with refractory HTEC who required DC. Variables analyzed. Epidemiological variables, treatment and clinical evolution. Main variable. Functional outcome at one year of follow-up. It was assessed using the dichotomized GOSE scale [Unfavorable functional outcome (UFO): GOSE 1-3 and favorable (FFO): GOSE 4-8)] and, using the dichotomized modified Rankin scale (mRS) (UFO: mRs 4-6 and FFO: mRS 0-3). When the functional outcome of the survivors was analyzed, a GOSE 4 was considered as UFO outcome. Sample size calculation. Considering a percentage of unfavorable functional outcome of 75% with medical treatment, a reduction of the same of 14% with DC, assuming an α risk of 5% with bilateral significance and a power of 80%, 93-104 patients will be necessary. Statistical analysis: Descriptive: Percentages with 95% CI for qualitative variables. Medians or means with 95% CI for quantitative variables. Bivariate: Simple logistic regression. Multivariate: Logistic regression and determination of the ROC curve. 5. Results 108 patients were included. Malignant stroke of the middle cerebral artery (MSMCA): 25; Traumatic brain injury (TBI): 30; Subarachnoid hemorrhage (SAH): 19; Supratentorial intraparenchymal hemorrhage (IH): 15; Cerebellar stroke (CS): 4; Cerebellar hemorrhage (CH): 6, tumors: 9. The most frequent CD was the right (48%). 59.3% of all pathologies presented an UFO (GOSE) at one year of follow-up. MSMCA: Men: 52%. Age: :46.5 years. Right CD: 68%. ICU mortality: 16%. UFO: mRS (66.7%) and GOSE (62.4%). The variable related to an UFO was age (RR: 1.2; 95% CI: 1.01-123.7; p= 0.03). TBI: Men: 60%. Age: 32.5 years. CD right: 40%. ICU mortality: 23.3%. UFO: mRS (58.6%) and GOSE (58.6%). The variables related to an UFO were age (RR: 1.09; 95% CI: 1.02-1.118; p=0.015) and bifrontal craniectomy (RR: 14.5; 95% CI: 1.61-30 .66, p=0.017). HSA: Women: 52.6%. Age: 47.2 years. HTA: 58%. HSA Fisher IV: 84.2%, Hunt and Hess 5: 73.7% and secondary to ruptured middle cerebral artery aneurysm (54.6%). UFO: mRS (57.9%) and GOSE (57.9%). The variable related to an UFO was hypertension (RR: 13.5; 95% CI: 1.47 – 123.7; p=0.02). IH: Men: 60%. Age: 44.5 years.