Caracterización y seguimiento de la población en prevención secundaria por accidente cerebro vascular en contexto de fibrilación auricular, asignados a terapia con: anticoagulantes directos, antiagregación plaquetaria o no tratamiento específico, en la zona del Vallés Occidental

Abstract

Antecedents: La fibril·lació auricular (FA) és l’arítmia més prevalent globalment i la seva incidència augmenta ràpidament. Una de les complicacions més temudes de la FA i altres taquicàrdies auriculars (Flutter Auricular) són les complicacions cardioembòliques, principalment ACVisquèmic. Els antagonistes de la vitamina K (AVK) han estat utilitzats per prevenir l’ACV cardioembòlic. Tot i això, aquests medicaments comporten un risc de complicacions hemorràgiques, particularment en pacients fràgils, i s’han de controlar acuradament. En conseqüència, els AVK s’han considerat inadequats per a molts pacients, especialment per a aquells amb una alta càrrega de comorbiditats o antecedents d’hemorràgia més gran.

Objectius: Aquest treball se centra en les estratègies terapèutiques utilitzades en el grup de pacients adults amb FA i un ACV cardioembòlic previ considerats no aptes per a AVK com a estratègia de prevenció secundària d’ ACV isquèmic.

Mètodes: És un estudi unicèntric, observacional, retrospectiu i prospectiu realitzat a l’Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell. Es van incloure tots els pacients amb ACV isquèmic cardioembòlic associat a FA/Flutter auricular ingressats a l’hospital entre gener de 2006 i juny del 2016, que no fossin candidats a AVK.

Resultats: Aquest treball va incloure 403 pacients, 63,3% dones amb una mitjana d’edat de 82 (Q1: 77.5, Q3: 89.0). Els índexs de fragilitat i comorbiditat van ser alts en aquesta població (mitjana NIHSS inicial de 12.0 (Q1:6.0, Q3: 19.0), Barthel inicial 50.0 (Q1: 30.0, Q3: 75.0) i puntuació de Charlson 6.0 (Q1: 4.0, Q3: 19.0) : 7.0)). De total, 124 (30,8%) van morir durant l’ingrés per l’ACV índex. Mitjana de 35.8 mesos de seguiment, la mortalitat global va ser del 78.2% (n=315) i el 45,9% (n=185) va morir per causes cardiovasculars. Es van presentar 67 AIT/ACV isquèmics recurrents i 47 episodis hemorràgics.

Als supervivents a l’ACV índex, es van adoptar les següents teràpies de prevenció secundària a l’alta: 127 (31%) van rebre antiagregants plaquetaris, 18 (4.5%) no tractament i 134 (33.2%) van rebre ACOD. Globalment, 145 pacients (35,9%) no estaven anticoagulats a l’alta malgrat l’esdeveniment cardioembòlic previ. La decisió de no iniciar anticoagulació va ser presa per l’equip mèdic tractant en la majoria dels casos (89.1%), i entre les motivacions per adoptar aquesta estratègia es trobaven la consideració que els riscos superaven els beneficis, la preocupació per possibles caigudes, una hemorràgia major prèvia i l’estat neurològic residual després esdeveniment índex. Durant el seguiment, els ACOD es van introduir al Sistema de Salut espanyol. Els pacients a qui se’ls va prescriure ACOD a l’alta eren més joves (77.0, IQR: Q1: 71.0, Q3: 81.7)) i tenien menys comorbiditats (puntuació de Charlson: 4.8 + 1.8). Després d’ajustar per diferents característiques basals, el grup tractat amb ACOD va tenir menys mortalitat per-totes les causes (HR: 0.21, IC 95%: 0.14 – 0.32, p=<0.001) i MACCE (HR: 0.28, IC 95%: 0.16 – 0.46, p=<0.001) en comparació de l’estratègia antiplaquetària. Els esdeveniments hemorràgics no van augmentar significativament amb ACOD en comparació del subgrup d’ atiplaquetaris (HR: 1.45, IC 95%: 0.58 – 3.58, p= 0.418).

Conclusions: Els pacients ingressats amb esdeveniment cardioembòlic cerebral i FA/Flutter, que no són candidats a AVK, solen tenir d’edat avançada i amb una elevada càrrega de comorbiditats. Els ACV cardioembòlics tenen una alta mortalitat i, en els supervivents comporten seqüeles neurològiques residuals importants, amb funcionalitat i autonomia reduïdes. Una estratègia adequada de prevenció secundària és clau per prevenir nous episodis cardioembòlics. En aquesta cohort, i malgrat les altes puntuacions de fragilitat i comorbiditat, els ACOD van ser una estratègia segura per prevenir nous esdeveniments cardioembòlics sense un augment significatiu del risc hemorràgic en comparació amb estratègies més conservadores.

Antecedentes: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más prevalente globalmente y su incidencia aumenta rápidamente. Una de las complicaciones más temidas de la FA y otras taquicardias auriculares (Flutter Auricular) son las complicaciones cardioembólicas, principalmente ACV isquémico. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido utilizados para prevenir el ACV cardioembólico. Sin embargo, estos medicamentos conllevan un riesgo de complicaciones hemorrágicas, particularmente en pacientes frágiles, y deben controlarse cuidadosamente. En consecuencia, los AVK se han considerado inadecuados para muchos pacientes, especialmente para aquellos con una alta carga de comorbilidades o antecedentes de hemorragia mayor.

Objetivos: Este trabajo se centra en las estrategias terapéuticas utilizadas en el grupo de pacientes adultos con FA y un ACV cardioembólico previo considerados no aptos para AVK como estrategia de prevención secundaria de ACV isquémico.

Métodos: Se trata de un estudio unicéntrico, observacional, retrospectivo y prospectivo realizado en el Hospital Universitario Parc Taulí de Sabadell. Se incluyeron todos los pacientes con ACV isquémico cardioembólico asociado a FA/Flutter auricular ingresados en el hospital entre enero de 2006 y junio de 2016, que no fueran candidatos a AVK.

Resultados: Este trabajo incluyó a 403 pacientes, 63.3% mujeres con una mediana de edad de 82 (Q1: 77.5, Q3: 89.0). Los índices de fragilidad y comorbilidad fueron altos en esta población (mediana NIHSS inicial de 12.0 (Q1:6.0, Q3: 19.0), Barthel inicial 50.0 (Q1: 30.0, Q3: 75.0) y puntuación de Charlson 6.0 (Q1: 4.0, Q3: 7.0)). De total 124 (30.8%) fallecieron durante el ingreso por el ACV índice. Con una mediana de 35.8 meses de seguimiento, la mortalidad global fue del 78.2% (n=315) y el 45,9% (n= 185) falleció por causas cardiovasculares. Se presentaron 67 AIT/ACV isquémicos recurrentes y 47 episodios hemorrágicos.

En los supervivientes al ACV índice, se adoptaron las siguientes terapias de prevención secundaria al alta: 127 (31%) recibieron antiagregantes plaquetarios, 18 (4.5%) no tratamiento y 134 (33.2%) recibieron ACOD. Globalmente, 145 pacientes (35.9%) no estaban anticoagulados al alta a pesar del evento cardioembólico previo. La decisión de no iniciar anticoagulación fue tomada por el equipo médico tratante en la mayoría de los casos (89.1%), y entre las motivaciones para adoptar esta estrategia se encontraban la consideración de que los riesgos superaban los beneficios, la preocupación por posibles caídas, una hemorragia mayor previa y el estado neurológico residual después evento índice. Durante el seguimiento, los ACOD se introdujeron en el Sistema de Salud español. Los pacientes a los que se les prescribió ACOD al alta eran más jóvenes (77.0, IQR: Q1: 71.0, Q3: 81.7)) y tenían menos comorbilidades (puntuación de Charlson: 4.8 + 1.8). Después de ajustar por diferentes características basales, el grupo tratado con ACOD tuvo una menor mortalidad por todas las causas (HR: 0.21, IC 95%: 0.14 – 0.32, p=<0.001) y MACCE (HR: 0.28, IC 95%: 0.16 – 0.46, p=<0.001) en comparación con la estrategia antiplaquetaria. Los eventos hemorrágicos no aumentaron significativamente con ACOD en comparación con el subgrupo de antiagregantes plaquetarios (HR: 1.45, IC 95%: 0.58 – 3.58, p= 0.418).

Conclusiones: Los pacientes ingresados con evento cardioembólico cerebral y FA/Flutter, que no son candidatos a AVK, suelen tener de edad avanzada y con una elevada carga de comorbilidades. Los ACV cardioembólicos tienen una alta mortalidad y, en los supervivientes conllevan importantes secuelas neurológicas residuales, con funcionalidad y autonomía reducidas. Una adecuada estrategia de prevención secundaria es clave para prevenir nuevos episodios cardioembólicos. En esta cohorte, y a pesar de las altas puntuaciones de fragilidad y comorbilidad, los ACOD fueron una estrategia segura para prevenir nuevos eventos cardioembólicos sin un aumento significativo del riesgo hemorrágico en comparación con estrategias más conservadoras.

Background: Atrial Fibrillation (AF) is the more prevalent arrhythmia worldwide and its incidence is increasing rapidly. One of the most feared complications of AF and other atrial tachycardias (Atrial flutter) are the cardioembolic complications, mainly stroke. Vitamin K antagonist (VKAs) have been used to prevent cardioembolic complications in patients with AF. Nevertheless, those drugs carry a risk of bleeding complications, particularly in frail patients, and need to be carefully monitored. Consequently, VKAs are considered unsuitable for many patients, especially for those with high burden of comorbidities or previous history of major bleeding.

Objectives: This work focuses on the therapeutic strategies used for adult patients with AF and a previous cardioembolic stroke considered unsuitable for VKAs as a secondary prevention strategy for stroke.

Methods: This is an unicentric, observational, retrospective and prospective study developed in the University Hospital Parc Taulí of Sabadell. It included all patients with cardioembolic stroke associated with FA/Flutter admitted in the hospital between January 2006 and June 2016, who were not candidates to AVKs.

Results: This work included 403 patients, 63.3% female with a median age 82 (Q1: 77.5, Q3: 89.0). The frailty and comorbidity indexes were high among this population (Initial NIHSS median of 12.0 (Q1:6.0, Q3: 19.0), Initial Barthel Score 50.0 (Q1: 30.0, Q3: 75.0) and Charlson score 6.0 (Q1: 4.0, Q3: 7.0)). Among those included, 124 (30.8%) died during the stroke admission. With median follow-up of 35.8 months, 78.2% (n=315) died of any cause and 45.9% (n= 185) of cardiovascular causes. There were 67 recurrent AIT/strokes and 47 bleeding episodes. Of the population who survived the stroke admission, the following secondary prevention therapies were adopted at discharge: 127 (31%) received antiplatelet, 18 (4.5%) nothing and 134 (33.2%) received Direct Oral Anticoagulants DOAC. Overall, 145 (35.9%) were not anticoagulated on discharge despite the previous cardioembolic event. The decision of not starting anticoagulating was taken by the attending medical team in most cases (89.1%), and the reasons behind this strategy included a consideration that risks outbalanced the benefits, the concern regarding potential falls, a previous major bleeding and residual neurological status after index stroke. During follow-up, the NOACs were introduced in the Spanish Health System. Patients prescribed with NOAC at discharge were younger (77.0, IQR: Q1:71.0, Q3: 81.7)) and had less comorbidities (Charlson score: 4.8 + 1.8). After adjusting by different baseline characteristics, the group treated with DOAC had a lower all-cause mortality (HR: 0.21, IC 95%: 0.14 – 0.32, p=<0.001) and major cardiovascular events (HR: 0.28, IC 95%: 0.16 – 0.46, p=<0.001) when compared with antiplatelet strategy. Hemorrhagic events were not significantly increased at the DOAC group as compared with the antiplatelet subgroup (HR: 1.45, IC 95%: 0.58 – 3.58, p= 0.418).

Conclusions: Patients admitted with cardioembolic cerebral event and AF/flutter, who are not candidates to VKAs, tend to be elderly and have an elevated burden of comorbidities. Cardioembolic strokes have a high mortality and, in survivors, carry important residual neurological sequelae, with reduced functionality and autonomy. An appropriate secondary prevention strategy is key to prevent further cardioembolic episodes. Despite high frailty scores, NOACs were a safe strategy to prevent further cardioembolic events with no significant increase in bleeding risk when compared with more conservative strategies.