Estratègies per optimitzar el tractament endovascular en l’ictus agut: anàlisi dels criteris de selecció i de la relació entre la circulació col·lateral i la pressió arterial

Abstract

L’objectiu d’aquesta tesi és estudiar possibles estratègies per a optimitzar el tractament endovascular (TEV) en els pacients amb ictus isquèmic agut (IIA) amb oclusió de gran vas (OGV) a través de l’anàlisi dels criteris de selecció per a indicar el tractament i l’estudi de la relació de la pressió arterial (PA) amb el grau de circulació col·lateral (CC).

A la primera part d’aquesta tesi el nostre objectiu fou descriure el percentatge de pacients amb IIA que reberen TEV i els motius que dugueren a no indicar-lo, així com analitzar aquells motius modificables i el potencial augment de pacients tractats que implicarien. Per a dur-lo a terme, estudiàrem tots els pacients consecutius atesos sota l’activació de codi ictus a Catalunya; es tractà d’un estudi poblacional. Dels 2203 pacients amb IIA atesos sota codi ictus (72,8±13,8 anys, 44,6% dones), 405 (18,4%) foren tractats amb TEV. Analitzàrem els motius per a no dur a terme TEV. Els següents motius van ser considerats no modificables: absència d’OGV (922, 41,9%), accident isquèmic transitori (206, 9,4%) i més d’un motiu principal (124, 5,6%). Els motius potencialment modificables canviant els criteris de selecció foren: una OGV considerada distal o no tributària de tractament (48, 2,2%), símptomes massa lleus per a ser tractats (222, 10,1%), criteri neuroradiològic (129, 5,9%), edat/estat funcional previ/comorbiditats mèdiques (129, 5,9%) i una finestra temporal terapèutica de més de 8 hores (16, 0,7%).

D’aquesta primera part de la tesi concloguérem que, entre els motius per a desestimar el TEV en pacients amb ictus isquèmic agut, fins a un 24,7% són potencialment modificables i, per tant, canviant els criteris de selecció, es podria arribar a augmentar el percentatge de pacients tractats de l’actual 18,4% fins a un màxim del 43,8%.

A la segona part de la tesi el nostre objectiu fou estudiar la relació entre la PA basal a l’arribada a urgències i el grau de CC quantificat automàticament a l’angioTC basal en pacients amb IIA sotmesos a TEV i determinar el seu valor pronòstic. Per a això, realitzàrem un estudi retrospectiu de 101 pacients consecutius amb IIA amb OGV de territori anterior tractats amb TEV durant dos anys (2018-19) a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Els pacients tenien una edat mitjana de 72,1±13,1 anys i el 56,4% eren dones. Quantificàrem automàticament la Collateral Score (CS) dels pacients a l’angioTC basal amb un programari validat (Brainomix Ltd., Oxford, UK). Classificàrem els pacients segons la seva categoria de CS: 7 pacients (6,9%) foren classificats com CS=0 (< 10% de CC al territori de l’artèria cerebral mitjana oclosa), 15 pacients (14,9%) com CS=1 (11-50% de CC), 43 pacients (42,6%) com CS=2 (51-90% de CC) i 36 (35,6%) com CS = 3 (> 90% de CC). Una PA sistòlica més elevada [aOR 0,79 per a un increment de 10 mmHg (IC 95%: 0,68–0,92)] i una NIHSS basal més alta [aOR 0,90 (IC 95%: 0,84–0,96)] foren variables independentment associades a una CS més baixa. Un segon model, substituint la PA sistòlica per la mitjana, donà resultats molt similars. L’OR comú de millorar un punt a la mRS dels 3 mesos de seguiment fou de 1,63 (IC 95%: 1,10–2,44) , la qual cosa afavorí una millor categoria de CS. Després d’ajustar per edat, l’OR comú fou de 1,58 (IC 95%, 1,05–2,39).

En aquesta segona part de la tesi s’arribà a la conclusió que, en pacients amb IIA amb OGV de territori anterior, la PA basal està associada de forma independent i inversa amb la CS. A més, una millor CS s’associa amb un millor resultat clínic als tres mesos d’evolució.

El objetivo de esta tesis es estudiar posibles estrategias para optimizar el tratamiento endovascular (TEV) en los pacientes con ictus isquémico agudo (IIA); analizando los criterios de selección para indicar el tratamiento y estudiando la relación de la presión arterial (PA) con el grado de circulación colateral (CC).

En la primera parte de esta tesis nuestro objetivo fue describir el porcentaje de pacientes con IIA sometidos a TEV y examinar los motivos que llevaron a no indicarlo en los pacientes no tratados. Así como analizar aquellos motivos de exclusión modificables y el potencial aumento de pacientes tratados que implicarían. Para llevarlo a cabo, estudiamos todos los pacientes consecutivos atendidos bajo la activación del código ictus en Cataluña, tratándose de un estudio poblacional. De los 2203 pacientes con IIA (72,8±13,8 años; 44,6% mujeres), 405 (18,4%) recibieron TEV. Analizamos los motivos para no llevarlo a cabo. Los siguientes motivos fueron considerados no modificables: ausencia de OGV (922, 41,9%), accidente isquémico transitorio (206, 9,4%) y más de un motivo principal (124, 5,6%). Los motivos potencialmente modificables, cambiando los criterios de selección, fueron: una OGV considerada distal o no tributaria de tratamiento (48, 2,2%), síntomas demasiado leves para ser tratados (222, 10,1%), criterio neurorradiológico (129, 5,9%), edad/estado funcional previo/comorbilidades médicas (129, 5,9%) y una ventana temporal terapéutica de más de 8 horas (16, 0,7%).

De esta primera parte de la tesis concluimos que, entre los motivos para desestimar el TEV en los pacientes con IIA, hasta un 24,7% son potencialmente modificables y, por tanto, cambiando los criterios de selección, se podría llegar a aumentar el porcentaje de pacientes tratados del actual 18,4% hasta un máximo del 43,8%.

En la segunda parte de la tesis nuestro objetivo fue estudiar la relación entre la PA basal a la llegada a urgencias y el grado de CC, cuantificado automáticamente en el angioTC basal, en pacientes con IIA sometidos a TEV. Y determinar el valor pronóstico del grado de CC cuantificado automáticamente en el angioTC basal en estos pacientes. Para ello, realizamos un estudio retrospectivo de 101 pacientes consecutivos con IIA y OGV de territorio anterior sometidos a TEV durante dos años (2018-19) en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Los pacientes tenían una edad media de 72,1±13,1 años y el 56,4% eran mujeres. Cuantificamos automáticamente el grado de CC, Collateral Score (CS), de los pacientes en el angioTC basal con un programa validado (Brainomix Ltd., Oxford, UK). Así, clasificamos a los pacientes según su categoría de CS: 7 pacientes (6,9%) fueron clasificados como CS=0 (<10% de CC en el territorio de la arteria cerebral media ocluida), 15 pacientes (14,9%) como CS=1 (11-50% de CC), 43 pacientes (42,6%) como CS=2 (51-90% de CC) y 36 (35,6%) como CS = 3 (> 90% de CC). Una PA sistólica más elevada [aOR 0,79 para un incremento de 10 mmHg (IC 95%: 0,68–0,92)] y una NIHSS basal más alta [aOR 0,90 (IC 95%: 0,84–0,96)] fueron variables independientes asociadas a una CS más baja. Un segundo modelo, sustituyendo la PA sistólica por la media, dio resultados similares. La OR común de mejorar un punto en la mRS a los 3 meses de seguimiento fue de 1,63 (IC 95%: 1,10–2,44) favoreciendo una mejor categoría de CS. Después de ajustar por edad, la OR común fue de 1,58 (IC 95%, 1,05–2,39).

En esta segunda parte de la tesis se llegó a la conclusión que, en pacientes con IIA y OGV de territorio anterior, la PA basal se asocia de forma independiente e inversa con la CS automáticamente cuantificada en el angioTC basal. Además, una mejor CS se asocia con un mejor resultado clínico.

The aim of this PhD thesis is to study potential strategies to optimize endovascular treatment (EVT) in patients with acute ischemic stroke (AIS) by analyzing the selection criteria for treatment indication and by studying the association of blood pressure (BP) with the degree of collateral circulation.

In the first part of this thesis we aimed to describe the reasons to exclude patients with AIS for EVT and discuss which of them were modifiable. We evaluated all stroke code activations from January to June 2018 in Catalonia, Spain. We analyzed the major reasons for not treating with EVT. The study population resulted in 2203 patients with AIS (72.8±13.8 years; 44.6% women). Of them, 405 (18.4%) were treated with EVT. In the analysis of the reasons for not performing EVT, the following reasons were considered not modifiable: absence of large intracranial vessel occlusion (922, 41.9%), transient ischemic attack (206, 9.4%), and more than one cause (124, 5.6%). The potentially modifiable reasons for not performing EVT by changing selection criteria were as follows: an intracranial artery occlusion that was considered inaccessible or not indicated (48, 2.2%); clinical presentation that was considered too mild to be treated (222, 10.1%); neuroimaging criteria (129, 5.9%), age/prior modified Rankin Scale score/medical comorbidities (129, 5.9%), and therapeutic time window >8 hours (16, 0.7%).

The conclusion of this first work was that, in our area, considering all potentially modifiable causes for not performing EVT, the percentage of patients with AIS eligible for EVT could increase from 18.4% to a maximum of 43.1%.

In the second part of this thesis, we aimed to determine whether the degree of collateral circulation is associated with BP on admission to the emergency room in AIS patients treated with EVT and to determine its prognostic value. For this purpose, we evaluated patients with anterior large vessel occlusion treated with EVT in a single-center prospective registry. We collected clinical and radiological data. Automated and validated software (Brainomix Ltd., Oxford, UK) was used to generate the collateral score (CS) from the baseline single-phase CT angiography: 0, filling of ≤10% of the occluded middle cerebral artery territory; 1, 11–50%; 2, 51–90%; 3, >90%. When dichotomized, we considered that CS was good (CS=2–3), or poor (CS=0–1). Admission BP was the first value recorded as part of routine clinical care on admission to the emergency department with a non-invasive BP cuff. We included 101 patients with a mean age of 72.1 ± 13.1 years and 56.4% of them were women. We classified patients into 4 groups according to the CS: 7 patients (6.9%) as CS = 0, 15 (14.9%) as CS = 1, 43 (42.6%) as CS = 2 and 36 (35.6%) as CS = 3. In model 1, higher admission systolic BP [aOR per 10 mmHg increase 0.79 (95% CI 0.68–0.92)] and higher baseline NIHSS [aOR 0.90 (95% CI, 0.84–0.96)] were associated with a worse CS. Similarly, in model 2, higher admission mean BP [aOR for 10mmHg increase 0.70 (95% CI 0.54–0.90)] and higher baseline NIHSS [aOR 0.90 (95% CI, 0.83–0.95)] were associated with a lower category of CS. The common OR of improving 1 point on the 3-month mRS was 1.63 (95% CI, 1.10–2.44) favoring a better CS (p = 0.016).

The conclusion of this second work was that, in AIS patients with anterior large vessel occlusion treated with EVT, admission BP was inversely associated with the automated scoring of CS on baseline CT angiography. Moreover, a good CS was associated with a favorable outcome.