Current management of rotatory instability of the knee. Objective indications to perform an anterolateral extrarticular tenodesis

Abstract

INTRODUCCIÓ: la inestabilitat anterolateral (IA) del genoll encara és un problema obert. En primer lloc, perquè no està clar com mesurar-ho objectivament. En segon lloc, perquè s’han proposat diferents solucions per tractar-lo, però encara falta una indicació concreta. La tenodesi anterolateral (TA) és la tècnica més utilitzada per fer front a la IA però els seus possibles inconvenients no s’han estudiat adequadament. A més, hauríem de tenir confirmació clínica que la TA pot ser una bona solució en categories específiques de pacients com la població pediàtrica i els pacients amb inestabilitat residual postoperatòria. JUSTIFICACIÓ CIENTIFICA: l’ús de TA és cada cop més freqüent en la cirurgia del genoll. És de gran importància conèixer les seves indicacions correctes, els seus possibles inconvenients i els resultats clínics en les diferents categories de pacients. HIPÒTESIS I OBJECTIUS: H: la TA pot ser la solució per a la IA, però pot tenir alguns desventatges i inconvenients intraoperatoris i postoperatoris. El seu ús podria ser especialment útil en algunes categories de pacients amb inestabilitat residual o alt risc de fracàs després de la reconstrucció del lligament encreuat anterior (LEA). Hem de desenvolupar un mètode més objectiu per mesurar la IA per obtenir una indicació adequada per realitzar una TA. O: Confirmar la utilitat de la TA en població general i en categories específiques de pacients. Estudiar algunes possibles complicacions en l’ús de la TA. Avaluar noves possibilitats de mesurar la IA. DISSENY DE L’ESTUDI: - un estudi de revisió (capítol2) - un estudi d’enginyeria experimental (capítol3) - Dos estudis observacionals prospectius d’un sol centre (capítol4-6) - un estudi comparatiu retrospectiu d’un sol centre (capítol5) - un estudi comparatiu multicèntric prospectiu (capítol7) RESULTATS: - Revisant les causes de fracàs del LEA en esportistes hem trobat que la IA es considera una de les causes i que la TA pot ser útil per resoldre’l - La tecnologia presentada per mesurar la IA va ser capaç de detectar i quantificar la diferència entre als genolls lesionades i no lesionades del LEA. - Quan es combinen un LEA i una TA, hi ha fins a un 15,4% de col·lisions dels túnels. Si el túnel de la TA es fa amb 15º d’inclinació anterior la taxa de col·lisió disminueix. - La maduració postoperatòria del LCA avaluada amb el quocient senyal/soroll en ressonància magnética va mostrar valors més baixos en un grup de pacients sotmesos a una reconstrucció aïllada del LEA en comparació amb un grup de pacients en què es van combinar LEA i TA. Això vol dir que en aquest darrer grup la maduració del LEA va ser més lenta. - Es va detectar una reducció significativa de la inestabilitat rotacional anterolateral amb el pacient sota anestèsia i amb el pacient despert quan es va utilitzar una TA en pacients que es queixaven d’inestabilitat del genoll després d’una reconstrucció no anatòmica del LEA. - L’addició d’una TA en pacients pediàtrics al mateix temps que la reconstrucció del LEA va millorar l’estabilitat anteroposterior i rotacional. El grup de pacients pediàtrics en què no es va realitzar la TA va tenir una taxa de fracàs acumulat significativament més alta. CONCLUSIONS: s’han desenvolupat nous mètodes per a la mesura de l’IA que es va demostrar que era una causa de fracàs després de l’AEL. La IA es pot tractar amb una TA, però hem de tenir en compte els inconvenients intraoperatoris i postoperatoris com ara la possible col·lisió dels túnels entre el LEA i la TA o els canvis en la maduració del LEA a causa de la TA. S’ha demostrat una indicació concreta i objectiva per a l’ús d’una TA en categories específiques com ara pacients pediàtrics o pacients amb inestabilitat persistent després de la reconstrucció del LEA.

INTRODUCCIÓN: la inestabilidad anterolateral (IA) de la rodilla sigue siendo un problema abierto. En primer lugar, porque no está claro cómo medirlo objetivamente. En segundo lugar porque se han sugerido diferentes soluciones para tratarlo, pero aún falta una indicación concreta. La tenodesis anterolateral (TA) es la técnica más utilizada para tratar la IA pero sus posibles inconvenientes no han sido estudiados adecuadamente. Además, deberíamos tener confirmación clínica de que la TA puede ser una buena solución en categorías específicas de pacientes como la población pediátrica y los pacientes con inestabilidad residual postoperatoria. JUSTIFICACIÓN CIENTIFICA: el uso de TA es cada vez más frecuente en cirugía de rodilla. Es de suma importancia conocer sus indicaciones correctas, sus posibles inconvenientes y los resultados clínicos en las diferentes categorías de pacientes. HIPOTESIS Y OBJECTIVOS: H: la TA puede ser la solución para la IA, pero puede tener algunas desventajas e inconvenientes intraoperatorios y posoperatorios. Su uso podría ser especialmente útil en algunas categorías de pacientes con inestabilidad residual o alto riesgo de fracaso tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Necesitamos desarrollar un método más objetivo para medir la IA para obtener una indicación adecuada para realizar una TA. O: Confirmar la utilidad de la TA en población general y en categorías específicas de pacientes. Estudiar algunas posibles complicaciones en el uso de TA. Evaluar nuevas posibilidades de medir la IA.Ç DISEÑO DEL ESTUDIO: - un estudio de revisión (capítulo2) - un estudio de ingeniería experimental (capítulo3) - Dos estudios observacionales prospectivos de un solo centro (capítulo4-6) - un estudio comparativo retrospectivo de un solo centro (capítulo5) - un estudio prospectivo comparativo multicéntrico (capítulo7) RESULTADOS: - Revisando las causas de fallos del LCA en deportistas encontramos que la IA es considerada una de las causas y que la TA puede ser útil para solucionarla - La tecnología presentada para medir la IA pudo detectar y cuantificar la diferencia entre las rodillas con y sin lesión del LCA - Cuando se combinan una TA y un LCA, hay hasta un 15,4% de colisiones de los túneles. Si el túnel de la TA se realiza con 15º de inclinación anterior la tasa de colisión disminuye. - La maduración postoperatoria del LCA evaluada con el cociente señal/ruido en resonancia magnética mostró valores inferiores en un grupo de pacientes a los que se les realizó una reconstrucción aislada del LCA en comparación con un grupo de pacientes en los que se combinó LCA y TA. Eso significa que en este último grupo la maduración del LCA fue más lenta. - Se detectó una reducción significativa en la inestabilidad rotacional anterolateral con el paciente bajo anestesia, así como con el paciente despierto cuando se usó una TA en pacientes que se quejaban de inestabilidad de rodilla después de una reconstrucción del LCA no anatómica. - La adición de una TA en pacientes pediátricos al mismo tiempo que la reconstrucción del LCA mejoró la estabilidad anteroposterior y rotacional. El grupo de pacientes pediátricos en los que no se realizó la TA tuvo una tasa de fracaso acumulada significativamente mayor. CONCLUSIONES: se han desarrollado nuevos métodos para la medición de la IA que ha demostrado ser causa de fracaso tras LCA. La IA puede tratarse con una TA pero debemos tener en cuenta inconvenientes intraoperatorios y postoperatorios como la posible colisión de los túneles entre el LCA y la TA o los cambios en la maduración del LCA debido a la TA. Se ha demostrado una indicación concreta y objetiva para el uso de una TA en categorías específicas, como pacientes pediátricos o pacientes con inestabilidad persistente después de la reconstrucción del LCA.

INTRODUCTION: anterolateral instability (AI) of the knee is still an open problem. Firstly, because it is not clear how to objectively measure it. Secondly because different solutions have been suggested to treat it, but a concrete indication is still lacking. Anterolateral tenodesis (ALT) is the most used technique to deal with AI but its possible drawbacks have not been studied properly. Furthermore, we should have clinical confirmation that ALT can be a good solution in specific categories of patients like pediatric population, and patients with postoperative residual instability. CIENTIFIC INTEREST: the use of ALT is increasingly frequent in knee surgery. It is of outmost importance to know its correct indications, its possible disadvantages and the clinical results in the different categories of patients. HYPOTHESIS AND OBJECTIVES: H: ALT may be the solution for AI, but it can have some intraoperative and postoperative disadvantages and drawback. Its use could be especially useful in some categories of patients with residual instability or high risk of failure after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. We need to develop more objective method to measure the AI for a proper indication to perform an ALT. O: to confirm the utility of the ALT in general population and in specific categories of patients. To study some possible complications in the use of ALT. To evaluate new possibilities of measuring AI. STUDY DESCRIPTION: - One was a review study (chapter 2) - One was an experimental engineering study (chapter 3) - Two were prospective observational single-center studies (chapter 4-6) - One was a retrospective comparative single-center study (chapter 5) - One was a prospective multicentric comparative study (chapter 7) RESULTS: - Reviewing the causes of failure of the ACL in athletes we found that AI is considered one of the causes and that ALT can be useful to solve it - The technology presented to measure the AI was able to detect and quantify difference between ACL injured and not injured legs. - When an ACL and ALT are combined, there are up to 15,4% of collisions of the tunnels. If the ALT tunnel is made with 15º of anterior inclination the rate of collision decrease. - The postoperative maturation of the ACL evaluated with the signal to noise quotient in magnetic resonance showed lower values in a group of patients that underwent an isolated ACL reconstruction in comparison with a group of patients in which an ACL and ALT were combined. That means that in the latter group the maturation of the ACL was slower. - A significant reduction in anterolateral rotational instability was detected with the patient under anesthesia as well as with the patient awake when an ALT was used in patients that were complaining about knee instability after a no anatomical ACL reconstruction - Adding an ALT in pediatric patients at the same time of ACL reconstruction improved anteroposterior and rotational stability. The group of pediatric patients in which the ALT wasn't performed had a significatively higher cumulative failure rate. CONCLUSIONS: they have been developed new methods for the measuring of the AI that was shown to be a cause of failure after ACL. AI can be addressed by an ALT but we should take in account intraoperative and postoperative drawback such as the possible collision of the tunnels between the ACL and the ALT or the changes in ACL maturation because of the ALT. Concrete and objective indication for the use of an ALT have been proven in specific categories such as pediatric patients or patients with persistent instability after ACL reconstruction.