Maneig quirúrgic de l'hèrnia paraestomal: Anàlisi del registre EVEREG i revisió sistemàtica i meta-anàlisi de les estratègies de prevenció i tractament

Abstract

Introducció La hèrnia paraestomal (HP) afecta a més del 50% dels pacients portadors d’un estoma. La majoria presenten simptomatologia invalidant i un elevat percentatge precisarà una cirurgia reparadora electiva o urgent, ambdues relacionades amb una elevada morbimortalitat, índex de recidiva i costos sanitaris.

Justificació Científica El coneixement referent a aquesta patologia és notablement limitat, basat en estudis retrospectius de mida mostral petita i heterogenis, amb resultats descoratjadors en termes de recidiva. Els escassos registres europeus han reportat resultats en la mateixa línia. Per això, les estratègies profilàctiques han guanyat interès en els últims anys, però presenten resultats contradictoris i principalment a curt termini.

Hipòtesis i objectius Avaluar les estratègies terapèutiques de la cirurgia de la HP a la pràctica clínica electiva i urgent en el nostre medi per identificar factors associats a pitjor pronòstic. Addicionalment, realitzar una revisió sistemàtica per avaluar l’efectivitat i seguretat del tractament quirúrgic de la HP i de les estratègies profilàctiques a llarg termini més enllà dels 2 anys de la cirurgia.

Disseny de l’estudi Es realitzà un estudi observacional retrospectiu basat en el registre espanyol multicèntric EVEREG referent al tractament electiu de la HP. En el tractament urgent addicionalment es van avaluar dades de l’Hospital Universitari Vall Hebrón. Es realitzà un anàlisi bivariant i multivariant en cada subgrup. També es realitzà una revisió sistemàtica en 5 bases de dades diferents seguint els criteris PRISMA, i registrada a PROSPERO, fins el 31 de gener de 2023. Es van analitzar els estudis clínics aleatoritzats (RCT) referents al tractament i la prevenció de la HP per poder realitzar el meta-anàlisi i trial sequential analysis (TSA).

Resultats Es van analitzar 65 HP intervingudes de forma urgent i 445 electives, representant un dels registres més importants a nivell mundial. Les intervencions urgents van presentar pitjors resultats, sense poder identificar factors pronòstics significatius. En les reparacions electives, les ileostomies, el grau de contaminació de la cirurgia i el tipus de malla es van relacionar significativament amb complicacions de major grau. Les hèrnies recidivades van ser factor pronòstic d’una nova recidiva, i el grau ASA i el Clavien-Dindo van ser predictors de mortalitat. Altrament, no es va poder realitzar un meta-anàlisi referent al tractament de la HP per absència de RCT publicats. D’acord amb la literatura i amb baix nivell d’evidència, s’aconsellen les tècniques protètiques: la de Sugarbaker modificat reporta millors resultats en cirurgia mínimament invasiva, mentre que la malla en posició sublay en cirurgia oberta seria la millor opció, sense destacar diferències entre abordatges. Igualment, es va realitzar el meta-anàlisi de 8 RCT amb resultats a llarg termini. No es va poder demostrar l’efectivitat de la malla profilàctica en la prevenció de l’aparició de HP a llarg termini (RR=0.68 [IC 95%: 0.46-1.02]; I2 =81%, P=0.06), tot i que el seu ús no es va associar a major morbimortalitat ni diferències en l’índex de reparació de la HP. En el TSA, no es va assolir la OIS en cap dels anàlisis.

Conclusions No es van detectar factors pronòstics pel que fa a la reparació urgent de la HP en el nostre àmbit. En cirurgia electiva, van ser escassos els factors pronòstics de pitjors resultats modificables, persistint un elevat índex de recidiva i morbiditat. Addicionalment, no es pot recomanar una tècnica quirúrgica específica per la reparació de la HP d’acord amb l’evidencia actual. Altrament, aquest és el primer meta-anàlisi publicat en prevenció de la HP a llarg termini i reporta que l’aplicació d’una malla profilàctica no és útil per reduir la incidència de HP. Tot i així, calen més estudis per assolir la mida mostral òptima.

Introducción La hernia paraestomal (HP) afecta a más del 50% de pacientes portadores de estoma. La mayoría presentan sintomatología invalidante y un elevado porcentaje precisará cirugía reparadora electiva o urgente, ambas relacionadas con elevada morbimortalidad, índice de recidiva y costes sanitarios. Justificación científica El conocimiento referente a esta patología es notablemente limitado, basado en estudios retrospectivos de pequeño tamaño muestral y heterogéneos, con resultados descorazonadores en términos de recidiva. Los escasos registros europeos han reportado resultados similares. Por eso, las estrategias profilácticas han ganado interés en los últimos años pero con resultados contradictorios y principalmente a corto plazo. Hipótesis Evaluar las estrategias terapéuticas de la cirugía de la HP en la práctica clínica electiva y urgente en nuestro medio para identificar factores de mal pronóstico. Adicionalmente, realizar una revisión sistemática para evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento quirúrgico de la HP y de las estrategias profilácticas a largo plazo más allá de los 2 años de la cirugía. Diseño Se realizará un estudio observacional retrospectivo basado en el registro español multicéntrico EVEREG referente al tratamiento electivo de la HP. En el tratamiento urgente adicionalmente se evalúan los datos del Hospital Universitario Vall Hebrón. Se realizará un análisis bivariante y multivariante de cada subgrupo. También se realiza una revisión sistemática en 5 bases de datos siguiendo los criterios PRISMA, registrada en PROSPERO, hasta el 31 de enero de 2023. Se analizan estudios clínicos aleatorizados (RCT) referentes al tratamiento y prevención de la HP para poder realizar el meta-análisis y trial sequential análisis (TSA). Resultados Se analizaron 65 HP intervenidas de forma urgente y 445 electivas, representando uno de los registros más importantes a nivel mundial. Las intervenciones urgentes presentaron peores resultados, sin poder identificar factores pronósticos significativos. En las reparaciones electivas, las ileostomías, el grado de contaminación de la cirugía y el tipo de malla se relacionaron significativamente con complicaciones de mayor grado. Las hernias recidivadas fueron factor pronóstico de una nueva recidiva, y el grado ASA y el Clavien-Dindo fueron predictores de mortalidad. Contrariamente no se pudo realizar un meta-análisis referente al tratamiento de la HP por ausencia de RCT publicados. De acuerdo con la literatura y con bajo nivel de evidencia, se aconsejan técnicas protésicas: la de Sugarbaker modificado reporta mejores resultados en cirugía minimamente invasiva, mientras que la malla en posición sublay en cirugía abierta seria la mejor opción, sin destacar diferencias entre abordajes. Igualmente, se realizó el meta-análisis de 8 RCT con resultados a largo plazo. No se pudo demostrar la efectividad de la malla profiláctica en la prevención de la HP a largo plazo (RR=0.68 [IC 95%: 0.46-1.02]; I2 =81%, P=0.06), aunque su uso no se asoció a mayor morbimortalidad ni diferencias en el índice de reparación de la HP. En el TSA, no se alcanzó la OIS en ningún análisis. Conclusiones No se detectaron factores pronósticos en la reparación urgente de la HP en nuestro ámbito. En cirugía electiva, fueron escasos los factores pronósticos de peores resultados modificables, persistiendo un elevado índice de recidiva y morbilidad. Adicionalmente no se puede recomendar una técnica quirúrgica específica para la reparación de la HP de acuerdo con la evidencia actual. Este es el primer meta-análisis publicado en prevención de la HP a largo plazo y que reporta que la aplicación de una malla profiláctica no es útil para reducir la incidencia de HP. Aun así, se precisan más estudios para alcanzar el tamaño muestral óptimo.

Introduction The parastomal hernia (PH) affects more than 50% of patients with stoma. Most of them present disabling symptoms and a high percentage will require elective or emergent surgery, both associated with high morbimortality, recurrence and sanitary costs. Justification Knowledge in this field is notoriously limited, based on retrospective studies with heterogeneous modest sample sizes and reporting discouraging results in terms of recurrence. Scarce data from European registries have reported similar results. This is the reason why the interest in prophylactic strategies has increased recently but contradictory results are reported, specially at short-term follow-up. Hypothesis and objectives To evaluate therapeutic strategies in elective and emergent situations in order to identify modifiable risk factors associated to worse prognosis. Additionally, to perform a systematic review to evaluate the effectivity and security of surgical management of PH repair and prophylactic strategies at long-term follow-up (longer than 2 years). Study design The Spanish registry EVEREG was retrospectively evaluated. Regarding to emergent treatment, data from Hospital Universitari Vall Hebrón was also included. Bivariant and multivariant analysis were performed. Also, a systematic review was performed in 5 databases until January 31th of 2023 according to PRISMA criteria and it was registered in PROSPERO. Randomized clinical trials (RCT) related to treatment and prophylaxis were evaluated in order to perform a meta-analysis and trial sequential analysis (TSA). Results 65 PH were operated in the emergency setting and 445 were elective procedures, representing one of the most important registries reported. Emergent operations resulted in worse outcomes but no significant factors were detected. In elective repairs, ileostomies, contamination degree of the surgery and mesh type were associated to higher grade complications. Recurrent hernia was a prognostic factor for a new recurrence. The ASA and Clavien-Dindo grades were predictors of mortality. It was not possible to perform a meta-analysis on treatment because no RCT were identified. According to literature and with a low level of evidence, mesh repairs were recommended: the modified Sugarbaker technique reported better results in minimally invasive surgery while sublay repairs seemed a better option for opened procedures, without significant differences among approaches. A meta-analysis of 8 RCT on prevention strategies with long-term results was performed. Mesh effectivity could not be proven in terms of PH incidence (RR=0.68 [IC 95%: 0.46-1.02]; I2 =81%, P=0.06) although its use was not associated to higher morbimortality or impaired PH repair rate. The TSA showed that the OIS was not achieved. Conclusions We could not identify risk factors related to emergent repair. In elective repair, scarce factors were identified and high rates of recurrence and morbidity were reported. A single repair technique cannot be recommended according to the evidence available. This is the first meta-analysis on prevention reporting long-term results and shows that a prophylactic mesh is not useful to reduce PH incidence. However, further studies are required to achieve the optimal information size.