Papel de las lesiones aisladas del ligamento anular en la estabilidad del codo

Abstract

La regió lateral del colze és una formació complexa per la participació d’estructures osteoligamentàries i musculotendinoses. La principal funció del lligament anular és la de contenir el cap del radi durant la pronosupinació de l’avantbraç, encara que hi ha estudis que li confereixen més importància. A la bibliografia s’ha proposat que en realitzar la supinació es tensa la porció anterior del lligament anular, encara que subjectivament i en discordança amb troballes artroscòpiques actuals. En la nostra revisió bibliogràfica no hem trobat cap treball que mesuri objectivament les tensions del lligament anular durant la pronosupinació ni que facin referència a la variabilitat anatòmica del lligament anular, com passa amb els altres lligaments del colze, el que demostra la necessitat d’augmentar el coneixement anatòmic i funcional del lligament. L’objectiu principal d’aquest treball és aprofundir en l’estudi de les lesions que causen dolor a la cara lateral del colze i justifiquin una persistència de la simptomatologia malgrat el tractament clàssic adequat de l’epicondilitis, ja que la causa més freqüent de consultes per problemes a l’articulació del colze és el dolor referit a l’epicòndil lateral. Aquest treball es va dividir en dues fases: una primera per a l’estudi retrospectiu, analític observacional dels pacients diagnosticats d’epicondilàlgia i intervinguts quirúrgicament mitjançant artroscòpia a l’hospital Asepeyo de Sant Cugat durant els anys 2016 a 2019, i una segona per a l’estudi anatòmic a cadàvers procedents de la sala de dissecció del Departament de Ciències Morfològiques de la Facultat de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona. Mitjançant artroscòpia es van determinar tres tipus de morfologia del lligament anular, depenent de la cobertura que realitzava sobre el cap del radi, tres tipus d’estats tensionals del lligament i tres graus de desplaçament radiocapitel·lar en fer pronosupinació, amb una gran variabilitat entre tots. També hem observat a la nostra mostra una alta incidència de lesions condrals. En establir la interrelació d’aquestes tres variables determinem que el lligament anul·lar el podem classificar en competent o incompetent, observant-se major nombre de lesions condrals als colzes amb lligaments incompetents i majors taxes de recidiva de la simptomatologia inicial en aquests casos. La dissecció en cadàver va confirmar aquestes sospites amb dades objectives, observant-se aquesta gran variabilitat de la tensió del lligament anul·lar entre individus sans, presentant el cas amb més desplaçament 2866 micres amb 3 kg de pes en supinació i el cas amb menor desplaçament de 301 micres també amb 3 kg de pes i en supinació. A més observem lesions condrals en 3 espècimens, sent aquests els que van presentar més separació del lligament anular respecte al cap del radi i menor grau de cobertura del cap radial. D’altra banda, la separació del lligament anular respecte al cap del radi va ser més gran en supinació en 22 peces respecte a la pronació, que va ser més gran en 3 casos. Aquestes troballes ens fan pensar que la insuficiència del lligament anular produeixi una subluxació radiocapitel·lar que justifica el dolor a la cara lateral del colze, arribant a causar lesions condrals i altres patologies a l’articulació. Atesa la relació entre la inserció del complex lligamentari i el tendó conjunt, es pot donar l’error de confondre ambdues patologies durant l’exploració clínica, cosa que ens porti a tenir pacients mal diagnosticats d’epicondilitis amb una inestabilitat lateral per tenir un lligament anular incompetent, que després de ser intervinguts únicament de l’aspecte tendinós recaiguin de la clínica inicial. Recolza aquesta sospita el resultat estadísticament significatiu en comparar pacients amb recidiva de la clínica i pacients amb lligament anular incompetent a la nostra mostra.

La región lateral del codo es una formación compleja debido a la participación de estructuras tanto osteoligamentarias como musculotendinosas. La principal función del ligamento anular es la de contener a la cabeza del radio durante la pronosupinación del antebrazo, aunque hay estudios que le confieren una mayor importancia. En la bibliografía se ha propuesto que al realizar la supinación se tensa la porción anterior del ligamento anular aunque subjetivamente y en discordancia con hallazgos artroscópicos actuales. En nuestra revisión bibliográfica no hemos encontrado ningún trabajo que mida objetivamente las tensiones del ligamento anular durante la pronosupinación ni que hagan referencia a la variabilidad anatómica del ligamento anular, como sí sucede con los otros ligamentos del codo, lo que demuestra la necesidad de aumentar el conocimiento anatómico y funcional del ligamento. El objetivo principal de este trabajo es profundizar en el estudio de las lesiones que causan dolor en la cara lateral del codo y justifiquen una persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento clásico adecuado de la epicondilitis, ya que la causa más frecuente de consultas por problemas en la articulación del codo es el dolor referido frecuentemente al epicóndilo lateral. Este trabajo se dividió en dos fases: una primera para el estudio retrospectivo, analítico observacional de los pacientes diagnosticados de epicondilalgia e intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia en el hospital Asepeyo de Sant Cugat durante los años 2016 a 2019, y una segunda para el estudio anatómico en cadáveres procedentes de la sala de disección del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona. Mediante artroscopia se determinaron tres tipos de morfología del ligamento anular, dependiendo de la cobertura que realizaba sobre la cabeza del radio, tres tipos de estados tensionales del ligamento y tres grados de desplazamiento radiocapitelar al realizar pronosupinación, con una gran variabilidad entre todos ellos. También hemos observado en nuestra muestra una alta incidencia de lesiones condrales. Al establecer la interrelación de estas tres variables determinamos que el ligamento anular lo podemos clasificar en competente o incompetente, observándose mayor número de lesiones condrales en los codos con ligamentos incompetentes y mayores tasas de recidiva de la sintomatología inicial en estos casos. La disección en cadáver confirmó estas sospechas con datos objetivos, observándose esta gran variabilidad de la tensión del ligamento anular entre individuos sanos, siendo el caso con mayor desplazamiento de 2866 micras con 3 kg de peso en supinación y el caso con menor desplazamiento de 301 micras también con 3 kg de peso y en supinación. Además observamos lesiones condrales en 3 especímenes, siendo éstos los que presentaron mayor separación del ligamento anular respecto a la cabeza del radio y menor grado de cobertura de la cabeza radial. Por otro lado, la separación del ligamento anular respecto a la cabeza del radio fue mayor en supinación en 22 piezas respecto a la pronación, que fue mayor en 3 casos. Estos hallazgos nos hacen pensar que la insuficiencia del ligamento anular produzca una subluxación radiocapitelar que justifica el dolor en la cara lateral del codo, llegando a causar lesiones condrales y otras patologías en la articulación. Dada la relación entre la inserción del complejo ligamentario y el tendón conjunto, se puede dar el error de confundir ambas patologías durante la exploración clínica, lo que nos lleve a tener pacientes mal diagnosticados de epicondilitis con una inestabilidad lateral por tener un ligamento anular incompetente, que tras ser intervenidos únicamente del aspecto tendinoso recaigan de la clínica inicial. Apoya esta sospecha el resultado estadísticamente significativo al comparar pacientes con recidiva de la clínica y pacientes con ligamento anular incompetente en nuestra muestra.

The lateral region of the elbow is a complex formation due to the participation of both osteoligamentous and musculotendinous structures. The main function of the annular ligament is to contain the head of the radius during pronosupination of the forearm, although there are studies that give it greater importance. In the bibliography it has been proposed that supination tightens the anterior portion of the annular ligament, although subjectively and in disagreement with current arthroscopic findings. In our bibliographical review, we have not found any work that objectively measures the tension of the annular ligament during pronosupination or that makes reference to the anatomical variability of the annular ligament, as it happens with the other ligaments of the elbow, which demonstrates the need to increase the anatomical and functional knowledge of the ligament. The main objective of this work is to deepen the study of the lesions that cause pain on the lateral side of the elbow and justify a persistence of the symptoms despite the adequate classic treatment of epicondylitis, since the most frequent cause of consultations for problems in the elbow joint is often referred pain to the lateral epicondyle. This work was divided into two phases: a first for the retrospective, analytical, observational study of patients diagnosed with epicondylalgia and surgical intervention by arthroscopy at the Asepeyo de Sant Cugat hospital during the years 2016 to 2019, and a second for the anatomical study in corpses from the dissection room of the Department de Ciències Morfològiques de la Facultat de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona. Through arthroscopy, three types of morphology of the annular ligament were determined, depending on the radial coverage, three types of tension states of the ligament and three degrees of radiocapitellar displacement when performing pronosupination, with great variability among all of them. We have also observed in our sample a high incidence of chondral lesions. By establishing the interrelation of these three variables, we determined that the annular ligament can be classified as competent or incompetent, observing a greater number of chondral lesions in elbows with incompetent ligaments and higher rates of recurrence of the initial symptoms in these cases. The cadaver dissection confirmed these suspicions with objective data, observing this great variability of the tension of the annular ligament between healthy individuals, being the case with the greatest displacement of 2866 microns with 3 kg of weight in supination and the case with the least displacement of 301 microns. also with 3 kg of weight and in supination. We also observed chondral lesions in 3 specimens, these being the ones with the greatest separation of the annular ligament from the radial head and the lowest degree of coverage of the radial head. On the other hand, the separation of the annular ligament with respect to the head of the radius was greater in supination in 22 pieces compared to pronation, which was greater in 3 cases. These findings make us think that the insufficiency of the annular ligament produces a radiocapitellar subluxation that justifies the pain on the lateral side of the elbow, causing chondral lesions and other pathologies in the joint. Given the relationship between the insertion of the ligament complex and the conjoined tendon, the mistake of confusing both pathologies during clinical examination can be made, which leads us to have patients misdiagnosed with epicondylitis with lateral instability due to having an incompetent annular ligament. that after being intervened only on the tendon aspect, they relapse from the initial symptoms. This suspicion is supported by the statistically significant result when comparing patients with clinical recurrence and patients with incompetent annular ligament.