Implementación de un protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) específico para la práctica de cirugía oncológica compleja en régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA)

Abstract

INTRODUCCIÓ La cirurgia major ambulatòria (CMA) en cirurgia oncològica complexa es va iniciar als Estats Units fa més de 20 anys i ha demostrat ser factible i segura, tot i que continua presentant dificultats per implementar-la. JUSTIFICACIÓ Les sèries internacionals publicades rebel·len que entre un 25% i un 67% de pacients amb cirurgia oncològica complexa entren en programes de CMA, xifres allunyades a les del nostre país. Els protocols ERAS permeten una recuperació funcional postquirúrgica precoç, però hi ha molt pocs estudis que avaluïn la seva eficàcia en la cirurgia oncològica complexa de mama no reconstructiva.

HIPÒTESIS L'aplicació d'un protocol ERAS específic per a la cirurgia oncològica complexa de la mama permetrà la realització en règim ambulatori de manera segura, eficaç i amb un alt grau de satisfacció per part de les pacients. OBJECTIU El nostre objectiu ha estat conèixer la taxa d'èxit de la CMA en cirurgia oncològica complexa de la mama al nostre medi després de l'aplicació d'un protocol ERAS específic.

DISSENY Estudi observacional prospectiu on s'inclouen totes les pacients que se'ls va practicar una mastectomia, mastectomia amb gangli sentinella, tumorectomia amb limfadenectomia axil·lar i mastectomia amb limfadenectomia axil·lar (el que hem anomenat cirurgia oncològica complexa de la mama) des de setembre del 20 . Els punts clau del protocol són: 1. La visita preoperatòria amb la infermera especialitzada. Es realitza l¿educació sanitària per a les cures de la ferida i del drenatge. El pacient i els familiars s'empoderen i s'estrenyen els llaços de confiança amb l'Hospital. 2. La profilaxi de les nàusees i els vòmits. Tots els pacients van ser considerats de risc alt 3. Control del dolor, mitjançant la realització del bloqueig interfascial BRILMA Es van recollir variables demogràfiques, clíniques, antropomètriques, temps operatoris i del procés, tipus d'intubació, quantificació del dolor mitjançant l'escala NRS-11 (Numeric Pain rating Scale) a l'URPA (Unitat de Reanimació postanestèsica), SAM (Sala d'adaptació al mitjà) i domicili, analgèsics administrats i de rescat a URPA, SAM i domicili, dies de drenatge i efectes adversos anestèsics i quirúrgics. Avaluem la taxa d'èxit, taxa d'ingressos no esperats, taxa de reingrés, freqüentació a urgències, consultes telefòniques, complicacions i grau de satisfacció del pacient. RESULTATS S'hi inclouen un total de 89 pacients. La taxa d'èxit va ser del 94,4%. Només a 3 dels 89 pacients no se'ls va poder realitzar el protocol complet per la no realització del bloqueig BRILMA . Els NRS-11 mitjans (DE desviació estàndard) van ser a l'URPA d'1,1 (DE 1,4), a la SAM 0,7 (DE 0,7), el primer dia 1,3 (DE 1,1) i el segon dia 1,2 (DE 1). La taxa de freqüentació a urgències i de consultes telefòniques va ser del 3,4% (3 pacients). Les complicacions totals van ser del 33,7% (34 efectes adversos). No varem tenir reingressos, ni reintervencions. El 97,6% (83 pacients) recomanaria el procés a un familiar o amic. CONCLUSIONS L'aplicació d'un protocol ERAS específic per a la cirurgia oncològica complexa de la mama en règim de CMA ha demostrat ser segura, amb una taxa d'èxit elevada, i un baix índex d'ingrés no esperat.

INTRODUCCIÓN La cirugía mayor ambulatoria (CMA) en cirugía oncológica compleja se inició en Estados Unidos hace más de 20 años y ha demostrado ser factible y segura, aunque sigue presentando dificultades para su implementación. JUSTIFICACIÓN Las series internacionales publicadas rebelan que entre un 25% y un 67% de pacientes con cirugía oncológica compleja entran en programas de CMA, cifras alejadas a las de nuestro país. Los protocolos ERAS permiten una recuperación funcional postquirúrgica precoz, pero existen muy pocos estudios que evalúen su eficacia en la cirugía oncológica compleja de mama no reconstructiva. HIPÓTESIS La aplicación de un protocolo ERAS específico para la cirugía oncológica compleja de la mama permitirá su realización en régimen ambulatorio de manera segura, eficaz y con un alto grado de satisfacción por parte de las pacientes. OBJETIVO Nuestro objetivo ha sido conocer la tasa de éxito de la CMA en cirugía oncológica compleja de la mama en nuestro medio tras la aplicación de un protocolo ERAS específico. DISEÑO Estudio observacional prospectivo donde se incluyen todas las pacientes que se les practicó una mastectomía, mastectomía con ganglio centinela, tumorectomía con linfadenectomía axilar y mastectomía con linfadenectomía axilar (lo que hemos denominado cirugía oncológica compleja de la mama) desde septiembre del 2018 hasta septiembre del 2021. Los puntos clave del protocolo son: 1. La visita preoperatoria con la enfermera especializada. Se realiza la educación sanitaria para las curas de la herida y del drenaje. El paciente y familiares se empoderan y se estrechan los lazos de confianza con el Hospital. 2. La profilaxis de las náuseas y los vómitos. Todos los pacientes fueron considerados de riesgo alto 3. Control del dolor, mediante la realización del bloqueo interfascial BRILMA Se recogieron variables demográficas, clínicas, antropométricas, tiempos operatorios y del proceso, tipo de intubación, cuantificación del dolor mediante la escala NRS-11 (Numeric Pain rating Scale) en la URPA (Unidad de Reanimación posanestésica), SAM (Sala de adaptación al medio) y domicilio, analgésicos administrados y de rescate en URPA, SAM y domicilio, días de drenaje y efectos adversos anestésicos y quirúrgicos. Evaluamos la tasa de éxito, tasa de ingresos no esperados, tasa de reingreso, frecuentación a urgencias, consultas telefónicas, complicaciones y grado de satisfacción del paciente. RESULTADOS Se incluyen un total de 89 pacientes. La tasa de éxito fue del 94,4% (84 del 5% (5 pacientes). Los motivos del ingreso no esperado fueron: las náuseas y los vómitos en 3 pacientes, el dolor en 1 paciente, y 1 por hematoma de la herida. Sólo a 3 de los 89 pacientes no se les pudo realizar el protocolo completo por la no realización del bloqueo BRILMA. Los NRS-11 medios (DE desviación estándar) fueron en la URPA de 1,1 (DE 1,4), en la SAM 0,7 (DE 0,7), el primer día 1,3 (DE 1,1) y el segundo día 1,2 (DE 1). La tasa de frecuentación a urgencias y de consultas telefónicas fue del 3,4% (3 pacientes). Las complicaciones totales fueron del 33,7% (34 efectos adversos). No tuvimos reingresos, ni reintervenciones. El 97,6% (83 pacientes) recomendaría el proceso a un familiar o amigo. CONCLUSIONES La aplicación de un protocolo ERAS específico para la cirugía oncológica compleja de la mama en régimen de CMA ha demostrado ser segura, con una tasa de éxito elevada, y un bajo índice de ingreso no esperado.

INTRODUCTION Same day surgery (SDS) in complex cancer surgery began in the United States more than 20 years ago and has proven to be feasible and safe, although implementation continues to present difficulties. JUSTIFICATION Published international series reveal that between 25% and 67% of patients with complex oncological surgery enter CMA programs, figures that are far from those of our country. ERAS protocols allow for early post-surgical functional recovery, but there are very few studies evaluating their efficacy in complex non-reconstructive breast cancer surgery. HYPOTHESIS The application of a specific ERAS protocol for complex oncological surgery of the breast will allow it to be performed on an outpatient basis safely, effectively and with a high degree of satisfaction on the part of the patients. AIM Our objective has been to find out the success rate of CMA in complex oncological surgery of the breast in our environment after the application of a specific ERAS protocol. DESIGN Prospective observational study including all patients who underwent a mastectomy, sentinel node mastectomy, lumpectomy with axillary lymphadenectomy, and mastectomy with axillary lymphadenectomy (what we have called complex breast cancer surgery) from September 2018 to September 2021. The key points of the protocol are: 1. The preoperative visit with the specialized nurse. Sanitary education for wound and drainage care is carried out. The patient and family are empowered and bonds of trust with the Hospital are strengthened. 2. Prevention of nausea and vomiting. All patients were considered high risk. 3. Pain control, by performing the BRILMA interfascial block

Demographic, clinical, anthropometric variables, operative and process times, type of intubation, quantification of pain using the NRS-11 scale (Numeric Pain rating Scale) were collected at the URPA (Post-anesthetic Resuscitation Unit), SAM (Adaptation Room to medium) and home, analgesics administered and rescue in PACU, SAM and home, drainage days and anesthetic and surgical adverse effects. We evaluated the success rate, unexpected admission rate, readmission rate, frequent visits to the emergency room, telephone consultations, complications, and degree of patient satisfaction. RESULTS A total of 89 patients are included. The success rate was 94.4% (84 patients) and the unexpected admission rate 5% (5 patients). The reasons for unexpected admission were: nausea and vomiting in 3 patients, pain in 1 patient, and 1 due to hematoma of the wound. Only 3 of the 89 patients could not undergo the complete protocol due to not performing the BRILMA block. The mean NRS-11 (SD standard deviation) were 1.1 (SD 1.4) in the URPA, 0,7 (SD 0,7) in the SAM, on the first day 1.3 (SD 1.1) and on the second day 1.2 (SD 1). The rate of frequenting the emergency room and telephone consultations was 3.4% (3 patients). The complications were the same as if they had been admitted. No patient was readmitted or reoperation. A 97.6% of the patients would recommend the process to a relative or friend. CONCLUSIONS The application of a specific ERAS protocol for complex oncological surgery of the breast in the CMA regimen has proven to be safe, with a high success rate, and a low rate of unexpected admissions.