Analgesia multimodal y cirugía ortognática

Abstract

Introducció:

L'objectiu de la cirurgia ortognàtica és corregir les anomalies dentofacials mitjançant la reposició del complex màxil·lo-mandibular. El maneig anestèsic d'aquests pacients és un repte a causa del difícil control del dolor perioperatori. L'abordatge multimodal del control del dolor és mandatori, i els investigadors proposen per una banda, la infiltració d'anestèsic local en dos temps, i de l'altra, el bloqueig bilateral del nervi maxil·lar suprazigomàtic guiat per ultrasons per a un control adequat del dolor perioperatori en cirurgia ortognàtica bimaxil·lar.

Justificació:

Tot i els avenços anestèsic-quirúrgics, els pacients sotmesos a cirurgia ortognàtica continuen presentant dolor postoperatori de moderat a sever. La infiltració d'anestèsic local en dos temps i el bloqueig del nervi maxil·lar ecoguiat s'han descrit recentment com a anestèsia loco-regional en cirurgia ortognàtica. Tot i que es creu que un abordatge multimodal amb bloquejos nerviosos s'associa amb un menor consum d'opioides, no se n'ha investigat formalment l'impacte sobre l'osteotomia bimaxil·lar.

Hipòtesi i Objetius:

L'objectiu d'aquest estudi és avaluar si tant la doble infiltració d'anestèsic local com la realització de bloqueig del nervi maxil·lar ecoguiat en pacients sotmesos a cirurgia ortognàtica bimaxil·lar i règim d'anestèsia general milloraria el maneig del dolor intra i postoperatori.

Diseny de l'Estudi:

Es van dissenyar dos assaigs clínics paral·lels, doble cec, en pacients sotmesos a cirurgia ortognàtica bimaxil·lar a Centre Mèdic Teknon (Barcelona, Espanya). En el grup control es va realizar una única infiltració d'anestèsic local lidocaina pre-incisional, en el grup doble infiltració una infiltració d'anestèsic local en dos temps amb lidocaina pre-incisional i ropivacaina pre-extubació, i en el grup bloqueig nervi maxil·lar un bloqueig bilateral ecoguiat del nervi maxil·lar. Els estudis van ser aprovats pel Comitè Ètic local i van ser registrats a www.clinicaltrial.gov (NCT03974035 i NCT03913429).

A l'estudi doble infiltració, la valoració de l'eficàcia analgèsica s'avaluà sobre la base del dolor postoperatori avaluat mitjançant escala visual analògica en les dues primeres hores postoperatòries, i es van incloure un total de 48 pacients (24 per grup). A l'estudi bloqueig nervi maxil·lar, l'avaluació de l'eficàcia analgèsica s'avaluà sobre la base de l'ús de metadona les dues primeres hores del postoperatori, i es van incloure un total de 60 pacients (30 per grup).

Resultats:

Els pacients que van rebre doble infiltració d'anestèsia local van tenir millors resultats respecte al dolor, menor necessitat d'analgèsia de rescat amb dosis menors d'opioides, i una menor incidència de nàusees i vòmits postoperatoris. Els pacients que van rebre bloqueig del nervi maxil·lar van presentar millors resultats quant a: menor consum intraoperatori d'opioides en infusió controlada, menor taxa de pacients que van demanar metadona, menor dosi de metadona administrada, menor nivell de dolor i menor incidència de nàusees i vòmits postoperatoris .

Conclusions:

Els resultats obtinguts suggereixen que, en pacients intervinguts de cirurgia ortognàtica bimaxil·lar, l'analgèsia multimodal tant en forma de doble infiltració d'anestèsic local com amb bloqueig del nervi maxil·lar ecoguiat, suposen una estratègia prometedora per millorar el control del dolor, disminuir la demanda analgèsica d'opioides i disminuir les nàusees i vòmits postoperatoris.

Introducción: El objetivo de la cirugía ortognática es corregir las anomalías dentofaciales mediante la reposición del complejo máxilo-mandibular. El manejo anestésico de estos pacientes es un reto debido al difícil control del dolor perioperatorio. El abordaje multimodal para el control del dolor es mandatorio, y los investigadores proponen, por un lado, la infiltración de anestésico local en dos tiempos, y por otro, el bloqueo bilateral del nervio maxilar suprazigomático guiado por ultrasonidos para un control adecuado del dolor perioperatorio en cirugía ortognática bimaxilar.

Justificación: A pesar de los avances anestésico-quirúrgicos, los pacientes sometidos a cirugía ortognática continúan presentando dolor postoperatorio de moderado a severo. La infiltración de anestésico local en dos tiempos y el bloqueo del nervio maxilar ecoguiado se han descrito recientemente como anestesia loco-regional en cirugía ortognática. Aunque se cree que un abordaje multimodal con bloqueos nerviosos se asocia con un menor consumo de opioides, no se ha investigado formalmente su impacto sobre la osteotomía bimaxilar.

Hipótesis y Objetivos: El objetivo de este estudio es evaluar si tanto la doble infiltración de anestésico local como la realización de bloqueo del nervio maxilar ecoguiado en pacientes sometidos a cirugía ortognática bimaxilar y régimen de anestesia general puede mejorar el manejo del dolor intra y postoperatorio, comparando con aquellos pacientes tratados con una única infiltración de anestésico local.

Diseño del Estudio: Se diseñaron dos ensayos clínicos paralelos, doble ciego, en pacientes sometidos a cirugía ortognática bimaxilar en Centro Médico Teknon (Barcelona, España). En el grupo control se realizó una única infiltración de anestésico local lidocaína pre-incisional. En el grupo doble infiltración se realizó una infiltración de anestésico local en dos tiempos con lidocaína pre-incisional y ropivacaina pre-extubación. Y en el grupo bloqueo nervio maxilar se realizó un bloqueo bilateral ecoguiado del nervio maxilar. Los estudios fueron aprobados por el Comité Ético local y fueron registrados en www.clinicaltrial.gov (NCT03974035 y NCT03913429). En el estudio doble infiltración, la valoración de la eficacia analgésica se evaluó en base al dolor postoperatorio evaluado mediante escala visual analógica en las dos primeras horas postoperatorias, y se incluyeron un total de 48 pacientes (24 por grupo). En el estudio bloqueo nervio maxilar, la evaluación de la eficacia analgésica se evaluó en base al uso de metadona en las dos primeras horas del postoperatorio, y se incluyeron un total de 60 pacientes (30 por grupo).

Resultados: En comparación con el grupo control, los pacientes que recibieron doble infiltración de anestesia local tuvieron mejores resultados en cuanto a menor dolor, menor necesidad de analgesia de rescate con dosis menores de opioides, y una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Los pacientes que recibieron bloqueo del nervio maxilar presentaron mejores resultados en cuanto a un menor consumo intraoperatorio de opioides en infusión controlada, menor tasa de pacientes que demandaron metadona, menor dosis de metadona administrada, menor nivel de dolor y menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.

Conclusiones: Los resultados obtenidos sugieren que, en pacientes intervenidos de cirugía ortognática bimaxilar, la analgesia multimodal (tanto en forma de doble infiltración de anestésico local como con bloqueo del nervio maxilar ecoguiado), suponen una estrategia prometedora para mejorar el control del dolor, disminuir la demanda analgésica de opioides y disminuir las náuseas y vómitos postoperatorios.

Introduction: The objective of orthognathic surgery is to correct dentofacial anomalies by repositioning the maxillo-mandibular complex. The anesthetic management of these patients is challenging due to perioperative pain control. The multimodal analgesic approach is mandatory. In patients undergoing bimaxillary orthognathic surgery, our research first proposes the infiltration of local anesthetic in two stages, and secondly, a bilateral ultrasound-guided suprazygomatic maxillary nerve block.

Justification: Despite the anesthetic-surgical advances, patients undergoing orthognathic surgery continue to present moderate to severe postoperative pain. Two-stage local anesthetic infiltration and ultrasound-guided maxillary nerve block have recently been described as loco-regional anesthesia in orthognathic surgery. Although a multimodal approach with nerve blocks is thought to be associated with reduced opioid use, its impact on bimaxillary osteotomy has not been formally investigated.

Hypothesis and Objectives: The objective of this study is to evaluate, in patients undergoing bimaxillary orthognathic surgery and general anesthesia, whether a double infiltration of local anesthetic or the performance of ultrasound-guided maxillary nerve block would improve intraoperative and postoperative pain management.

Study design: Two parallel, double-blind clinical trials were designed in patients undergoing bimaxillary orthognathic surgery at the Teknon Medical Center (Barcelona, Spain). In the control group, a single pre-incisional lidocaine local anesthetic infiltration was performed. In the double infiltration group, local anesthetic infiltration in two stages with pre-incisional lidocaine and pre-extubation ropivacaine was performed. Finally, in the maxillary nerve block group, an ultrasound-guided bilateral maxillary nerve block was performed. The studies were approved by the local Ethics Committee and were registered at www.clinicaltrial.gov (NCT03974035 and NCT03913429). In the double infiltration study, the assessment of analgesic efficacy was evaluated based on postoperative pain assessed by visual analogue scale in the first two postoperative hours, and a total of 48 patients (24 per group) were included. In the maxillary nerve block study, analgesic efficacy was evaluated based on the use of methadone in the first two postoperative hours, and a total of 60 patients (30 per group) were included.

Results: Patients who received double local anesthesia infiltration had better results in terms of pain, lower doses of rescue opioids and lower incidence of postoperative nausea and vomiting. Patients who received a maxillary nerve block presented better results in terms of lower intraoperative opioid doses, lower postoperative methadone requirements and lower incidence of postoperative nausea and vomiting.

Conclusions: The results obtained suggest that, in patients undergoing bimaxillary orthognathic surgery, multimodal analgesia in form of double local anesthestic infiltration and ultrasound-guided maxillary nerve block are a promising strategies to improve pain control, decrease postoperative opioid consumption and reduce postoperative nausea and vomiting.