Análisis de la implementación de un programa de reanimación cardiopulmonar extracorpórea en un hospital de tercer nivel

Abstract

Introducció: L'aturada cardiorespiratòria (ACR) refractària té mal pronòstic. L'ús d'ECMO en pacients on la reanimació cardiopulmonar (RCP) no és efectiva, coneguda com a ressuscitació cardiopulmonar extracorpòria (ECPR), pot oferir opcions de supervivència. Aplicar aquest suport és complex i no està exempt de complicacions. La millor forma de proporcionar ECPR i d'implementar aquests programes no està clara.

Hipòtesi: La implementació d'un programa d'ECPR que permeti donar resposta a l'atenció a la PCR refractària intra i extrahospitalària (PCRIH i PCREH) 24/7, en un hospital de tercer nivell en el nostre medi, és viable i permet assolir bons resultats de supervivència amb bona situació neurològica.

Objectius: L'objectiu principal va ser analitzar la supervivència amb bona situació neurològica (CPC 1-2) als 180 dies dels pacients que van rebre ECPR per PCRIH i PCREH després de la implementació d'un programa d'ECPR. Com a objectius secundaris es van analitzar factors relacionats amb la supervivència, PCRIH i PCREH, l'impacte del ritme elèctric, la incidència de complicacions i l'efecte dels criteris de selecció en aquests pacients.

Material i mètodes: Estudi observacional i retrospectiu. Es van incloure tots els pacients entre 14 i 75 anys que van rebre ECPR en el nostre centre des de juny de 2017 fins a maig de 2023. Es van recollir variables demogràfiques, comorbiditats, característiques de la PCR, suport amb ECMO, complicacions i resultats. Es va realitzar un anàlisi descriptiu inicial utilitzant mitjana i desviació estàndard (DE), mediana i rang interquartílic (RIC), o freqüència i percentatge. Es va realitzar anàlisi univariat mitjançant la prova de Chi-quadrat o la prova exacta de Fisher per a variables categòriques i la prova H de Kruskal-Wallis, la prova U de Mann-Whitney o la prova T de Student per a les contínues. En cas de variables distribuïdes en més de dos grups es van utilitzar models d'anàlisi de la variància (ANOVA).

Resultats: 60 pacients van rebre ECPR, la majoria homes (78.3%) amb edat mitjana de 54 (43 - 61) anys. 32 (53.3%) van rebre ECPR per PCREH i 28 (46.7%) per PCRIH. La mediana de no flow va ser de 0 minuts i la de low flow de 53 (34-75) minuts. La causa de PCR més freqüent va ser la cardiopatia isquèmica (31 casos, 52%). La supervivència CPC 1-2 als 180 dies va ser del 26.7%, sent del 21.9% en PCREH i del 31.58% en PCRIH. En relació amb el ritme, els pacients amb ritme elèctric inicial desfibril·lable van tenir una supervivència del 33.3% i els que van presentar ritme desfibril·lable a l'entrada en ECMO del 57.1%. La presència de ritme elèctric desfibril·lable a l'entrada en ECMO va ser el principal factor protector de mortalitat amb un quocient de risc de 0.17 (IC 95% 0.05-0.56) i l'edema cerebral en la TC inicial el principal factor associat amb mortalitat amb un quocient de risc de 7.78 (IC 95% 2.47 - 24.5). L'ús de criteris d'indicació estrictes (ritme inicial desfibril·lable i low flow < 60 minuts) hauria augmentat la supervivència global fins al 45.5%, però haurien disminuït els pacients un 81.7%, excloent al 68.8% dels supervivents i al 90.9% dels donants d'òrgans.

Conclusions: La implementació d'un programa d'ECPR en un hospital de tercer nivell en el nostre medi és viable i permet assolir bons resultats de supervivència amb bona situació neurològica. La presència de ritme elèctric desfibril·lable a l'entrada en ECMO és el principal factor relacionat amb supervivència i l'edema cerebral en la TC inicial és el principal factor de risc associat amb la mortalitat. Els criteris de selecció estrictes millorarien la supervivència del programa a expenses d'un menor nombre de casos i excloure a la majoria de supervivents i donants.

Introducción: La parada cardiorrespiratoria (PCR) refractaria tiene mal pronóstico. El uso de ECMO en pacientes en que la reanimación cardiopulmonar (RCP) no es efectiva, conocido como reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR), puede ofrecer opciones de supervivencia. Aplicar este soporte es complejo y no está exento de complicaciones. La mejor forma de proporcionar ECPR y de implementar programas no está clara. Hipótesis: La implementación de un programa de ECPR que permita dar respuesta a la atención a la PCR refractaria intra y extrahospitalaria (PCRIH y PCREH) 24/7, en un hospital de tercer nivel en nuestro medio, es viable y permite alcanzar buenos resultados de supervivencia con buena situación neurológica. Objetivos: El objetivo principal fue analizar la supervivencia con buena situación neurológica (CPC 1-2) a 180 días de los pacientes que recibieron ECPR para PCRIH y PCREH tras la implementación de un programa de ECPR. Como objetivos secundarios se analizaron factores relacionados con la supervivencia, PCRIH y PCREH, el impacto del ritmo eléctrico, la incidencia de complicaciones y el efecto de los criterios de selección en estos pacientes. Material y métodos: Estudio observacional y retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes entre 14 y 75 años que recibieron ECPR en nuestro centro desde junio de 2017 hasta mayo de 2023. Se recogieron variables demográficas, comorbilidades, características de la PCR, soporte con ECMO, complicaciones y resultados. Se realizó un análisis descriptivo inicial utilizando media y desviación estándar (DE), mediana y rango intercuartílico (RIC), o frecuencia y porcentaje. Se realizó análisis univariado mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas y la prueba H de Kruskal-Wallis, la prueba U de Mann-Whitney o la prueba T de Student para las continuas. En caso de variables distribuidas en más de dos grupos se utilizaron modelos de análisis de la varianza (ANOVA). Resultados: 60 pacientes recibieron ECPR, la mayoría varones (78.3%) con edad media de 54 (43 - 61) años. 32 (53.3%) recibieron ECPR por PCREH y 28 (46.7%) por PCRIH. La mediana de no flow fue de 0 minutos y la de low flow de 53 (34-75) minutos. La causa de PCR más frecuente fue la cardiopatía isquémica (31 casos, 52%). La supervivencia CPC 1-2 a 180 días fue del 26.7%, siendo del 21.9% en PCREH y del 31.58% en PCRIH. En relación con el ritmo, los pacientes con ritmo eléctrico inicial desfibrilable tuvieron una supervivencia del 33.3% y los que presentaron ritmo desfibrilable a la entrada en ECMO del 57.1%. La presencia de ritmo eléctrico desfibrilable a la entrada en ECMO fue el principal factor protector de mortalidad con un cociente de riesgo de 0.17 (IC 95% 0.05-0.56) y el edema cerebral en el TC inicial el principal factor asociado con mortalidad con un cociente de riesgo de 7.78 (IC 95% 2.47 - 24.5). El uso de criterios de indicación estrictos (ritmo inicial desfibrilable y low flow < 60 minutos) hubiera aumentado la supervivencia global hasta el 45.5%, pero hubieran disminuido los pacientes un 81.7%, excluyendo al 68.8% de los supervivientes y al 90.9% de los donantes de órganos. Conclusiones: La implementación de un programa de ECPR en un hospital de tercer nivel en nuestro medio es viable y permite alcanzar buenos resultados de supervivencia con buena situación neurológica. La presencia de ritmo eléctrico desfibrilable a la entrada en ECMO es el principal factor relacionado con supervivencia y el edema cerebral en el TC inicial es el principal factor de riesgo asociado con la mortalidad. Los criterios de selección estrictos mejorarían la supervivencia del programa a expensas de un menor número de casos y excluir a la mayoría de supervivientes y donantes.

Introduction: Refractory cardiac arrest (CA) has a poor prognosis. The use of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients for whom cardiopulmonary resuscitation (CPR) is ineffective, known as extracorporeal CPR (ECPR), has emerged as a new therapy offering potential survival options. However, applying this support is complex and is not exempt from complications. The optimal method of providing ECPR and implementing programs remains unclear based on current evidence. Hypothesis: Implementing an 24/7 ECPR program for in and out-of-hospital refractory CA (IHCA and OHCA) in a tertiary hospital in our setting, is feasible and yields survival with good neurological outcomes comparable to literature. Objectives: The primary objective of this study is to analyze the 180-day survival with a good neurological outcome in patients who receive ECPR for in and out-of-hospital CA in a tertiary hospital after the implementation of an ECPR program. Secondary objectives include analyzing factors associated with survival, differences between in and out-of-hospital CA, the impact of cardiac rhythm on outcomes, complications, mortality, organ donation, and the effect of selection criteria on these patients. Materials and Methods: This retrospective observational study included all patients from 14 to 75 years old that received ECPR at our center from June 2017 to May 2023. Demographic variables, comorbidities, cardiac arrest characteristics, ECMO support, complications, and outcomes were collected. Initial descriptive analysis used mean and standard deviation (SD), median and interquartile range (IQR), or frequency and percentage. Univariate analysis employed Chi-square or Fisher's exact test for categorical variables, Kruskal-Wallis H, Mann-Whitney U, or Student's T-test for continuous variables, and ANOVA for variables distributed across more than two groups. Results: Sixty patients received ECPR during the study period, mostly males (78.3%) with a mean age of 54 (43 - 61) years. 32 (53.3%) underwent ECPR for OHCA, and 28 (46.7%) for IHCA. The median no-flow time was 0 minutes, and low-flow time was 53 (34-75) minutes. 70% of cases occurred outside working hours. The most frequent cause of CA was ischemic heart disease (31 cases, 52%), followed by pulmonary embolism (7 cases, 12%). Survival with a good neurological outcome at 180 days was 26.7%, 21.9% for OHCA and 31.58% for IHCA. Patients with an initial shockable rhythm had a survival rate of 33.3%, and those presenting a shockable rhythm at ECMO cannulation had a survival rate of 57.1%. A shockable rhythm at ECMO cannulation was the main protective factor against mortality, with a hazard ratio of 0.17 (95% CI 0.05-0.56), while the presence of cerebral edema on initial CT scan was the main mortality-associated risk factor, with a hazard ratio of 7.78 (95% CI 2.47 - 24.5). Using strict indication criteria (initial shockable rhythm and low-flow time < 60 minutes) would have increased overall survival to 45.5% but reduced the number of patients by 81.7%, excluding 68.8% of survivors and 90.9% of organ donors. Conclusions: Implementing an ECPR program in a tertiary hospital in our setting is feasible and yields good survival outcomes with favorable neurological outcome comparable to literature. Initial shockable rhythm at ECMO cannulation is a key factor related to survival, while initial cerebral edema on CT scan is the primary mortality- associated risk factor. Strict criteria improve program survival at the expense of fewer cases, excluding most survivors and donors.