Valor pronòstic de les variables morfològiques de la llum falsa en la dissecció aòrtica

Abstract

La dissecció aòrtica és una patologia amb baixa incidència però una alta mortalitat. La mortalitat en fase aguda s'ha reduït amb l'evolució del tractament mèdic i quirúrgic dels últims anys i el grup de pacients en seguiment amb una dissecció crònica està augmentat. Aquests pacients segueixen en risc de patir esdeveniments adversos degut a l'evolució de la dissecció, la necessitat d'intervencions quirúrgiques posteriors i a complicacions derivades dels tractaments. En aquest estudi es va considerar esdeveniment advers i final de seguiment la dilatació aòrtica >=60 mm, la intervenció quirúrgica aòrtica, la redissecció, la mort per causa aòrtica i la mort per causa no aòrtica. Existeix una necessitat creixent de paràmetres i models que permetin la predicció del risc de patir esdeveniments adversos durant el seguiment. Això ha motivat diversos estudis, tot i que actualment però no existeix un consens sobre quins paràmetres fer servir per a estratificar el risc d'aquests pacients. En aquest estudi hem analitzat múltiples variables morfològiques a l'angioTC aòrtica en fase subaguda. Alguns paràmetres ja havien estat descrits prèviament com el diàmetre aòrtic màxim, l'afectació circumferencial del flap intimomedial, el trombe a la llum falsa, l'estrip intimomedial proximal o la dominància, i hem validat o no la seva utilitat. Hem descrit paràmetres morfològics nous com l'índex de tortuositat, l'angulació de l'aorta juxtacrural o el trajecte espiral del flap intimomedial, i analitzat la seva capacitat de predicció del risc d'esdeveniments adversos. Addicionalment, hem introduït un punt de seguiment temporal als tres anys que ens ha permès valorar quines variables que es relacionaven amb els esdeveniments adversos durant els 3 primers anys de seguiment, després dels 3 primers anys i a final de seguiment. Així doncs, hem realitat anàlisis multivariables i obtingut diferents models de predicció del risc, utilitzant variables quantificables o no quantificables, pels diferents períodes de seguiment definits. Els models amb millor capacitat de predicció han resultat els que valoraven els esdeveniments adversos a final de seguiment. Hem intentat que aquests models puguin ser de fàcil aplicabilitat clínica de manera que no necessitin de càlculs ni mesures complexes i que permetin estratificar els pacients en grups de risc per a patir esdeveniments adversos. Els models visuals descrits utilitzen variables dicotòmiques que no requereixen mesures i han presentat una bona concordança. A final de seguiment el model "qualitatiu" valida el model previ descrit pel nostre grup que utilitza la presència d'aortopatia genètica, el diàmetre màxim aòrtic (>=48mm) i la dominància (>=1,2cm2) i estratifica els pacients en risc alt o baix d'esdeveniments adversos. I s'aporta el model "visual" amb variables que no requereixen mesura: aortopatia genètica, trajecte espiral i porta proximal oberta, i que estratifica els pacients en tres grups de risc ben diferenciats. Per tant, en aquesta tesi doctoral hem fet una anàlisi dels paràmetres utilitzats a la literatura per a la predicció d'esdeveniments adversos en pacients amb disseccions aòrtiques cròniques i hem descrit i analitzat de nous. I hem desenvolupat models multivariables senzills per a l'estratificació del risc d'aquests pacients a patir esdeveniments adversos durant el seguiment.

La disección aórtica es una patología con baja incidencia pero alta mortalidad. La mortalidad en fase aguda se ha reducido con la evolución del tratamiento médico y quirúrgico de los últimos años y el grupo de pacientes en seguimiento con disección crónica está aumentado. Estos pacientes siguen en riesgo de sufrir eventos adversos debido a la evolución de la disección, la necesidad de intervenciones quirúrgicas posteriores y complicaciones derivadas de los tratamientos. En este estudio se consideró evento adverso y final de seguimiento la dilatación aórtica de >=60 mm, la intervención quirúrgica aórtica, la redisección, la muerte por causa aórtica y la muerte por causa no aórtica. Existe una necesidad creciente de parámetros y modelos que permitan la predicción del riesgo de sufrir eventos adversos durante el seguimiento. Esto ha motivado varios estudios, aunque actualmente no existe un consenso sobre qué parámetros utilizar para estratificar el riesgo de estos pacientes. En este estudio hemos analizado múltiples variables morfológicas en angioTC aórtica en fase subaguda. Algunos parámetros ya habían sido descritos previamente como el diámetro aórtico máximo, la afectación circunferencial del flap intimomedial, el trombo a la luz falsa, el desgarro intimomedial proximal o la dominancia, y hemos validado o no su utilidad. Hemos descrito parámetros morfológicos nuevos como el índice de tortuosidad, la angulación de la aorta yuxtacrural o el trayecto espiral del flap intimomedial, analizando su capacidad de predicción del riesgo de eventos adversos. Adicionalmente, hemos introducido un punto de seguimiento temporal a los tres años que nos ha permitido valorar qué variables se relacionaban con los eventos adversos durante los 3 primeros años de seguimiento, después de los 3 primeros años y al final de seguimiento. Así pues, hemos realizado análisis multivariables y obtenido diferentes modelos de predicción del riesgo, utilizando variables cuantificables o no cuantificables, por los distintos períodos de seguimiento definidos. Los modelos con mejor capacidad de predicción han resultado los que valoraban los eventos adversos al final de seguimiento. Hemos intentado que estos modelos puedan ser de fácil aplicabilidad clínica de forma que no necesiten de cálculos ni medidas complejas y que permitan estratificar a los pacientes en grupos de riesgo para sufrir eventos adversos. Los modelos visuales descritos utilizan variables dicotómicas que no requieren medidas y han presentado una buena concordancia. A final de seguimiento el modelo "cualitativo" valida el modelo previo descrito por nuestro grupo que utiliza la presencia de aortopatía genética, el diámetro máximo aórtico (>=48mm) y la dominancia (>=1,2cm2) y estratifica a los pacientes en riesgo alto o bajo de eventos adversos. Y se aporta el modelo "visual" con variables que no requieren medida: aortopatía genética, trayecto espiral y puerta proximal abierta, y que estratifica a los pacientes en tres grupos de riesgo bien diferenciados. Por tanto, en esta tesis doctoral hemos hecho un análisis de los parámetros utilizados en la literatura para la predicción de eventos adversos en pacientes con disecciones aórticas crónicas y hemos descrito y analizado de nuevos. Y hemos desarrollado modelos multivariables sencillos para la estratificación del riesgo de estos pacientes a sufrir eventos adversos durante el seguimiento.

Aortic dissection is a pathology with a low incidence but a high mortality. Mortality in the acute phase has been reduced with the evolution of medical and surgical treatment in recent years and the group of patients under follow-up with a chronic dissection has increased. These patients are still at risk of suffering adverse events due to the evolution of the dissection, the need for subsequent surgical interventions and complications arising from the treatments. In this study, aortic dilatation >=60 mm, aortic surgery, re-dissection, aortic death and non-aortic death were considered adverse events and endpoint of the follow-up. There is a growing need for parameters and models that allow the prediction of the risk of adverse events during follow-up. This has motivated several studies, although currently there is no consensus on which parameters to use to stratify the risk of these patients. In this study, we analyzed multiple morphological variables in aortic CT angiography in the subacute phase. Some parameters had been previously described such as the maximum aortic diameter, the circumferential involvement of the intimomedial flap, the thrombus in the false lumen, the proximal intimomedial tear or the tear dominance, and we have validated or not their usefulness. We described new morphological parameters such as the tortuosity index, the angulation of the juxtacrural aorta or the spiral path of the intimomedial flap and we analyzed their ability to predict the risk of adverse events. Additionally, we introduced a temporary follow-up point at three years which allowed us to assess which variables were related to adverse events during the first 3 years of follow-up, after the first 3 years and at the end of follow-up. Therefore, we have carried out multivariable analyzes and obtained different risk prediction models, using quantifiable or non-quantifiable variables, for the different follow-up periods we defined. The models with the best predictive ability were those that assessed adverse events at the end of follow-up. We have tried to make these models as easy as possible to be applied in clinical practice. So they do not require complex calculations or measurements and that allow patients to be stratified into risk groups for adverse events. The visual models described use dichotomous variables that do not require measurements and have shown good agreement. At the end of follow-up, the "qualitative" model validates the previous model described by our group that uses the presence of genetic aortopathy, maximum aortic diameter (>=48mm) and tear dominance (>=1.2cm2) and stratifies patients at high or low risk of adverse events. The "visual" model is provided with variables that do not require measurement: genetic aortopathy, spiral path and open proximal tear, and which stratifies patients into three well-differentiated risk groups. Therefore, in this thesis we have analyzed the parameters used in the literature for the prediction of adverse events in patients with chronic aortic dissections and we have described and analyzed new ones. We have developed simple multivariable models for the risk stratification of these patients to suffer adverse events during follow-up.