Impacto de un programa de ahorro transfusional en pacientes intervenidos de adenocarcinoma gástrico con intención curativa

Abstract

Introducció Els programes de "Patient Blood Management" (PBM) consisteixen en estratègies multimodals que tenen com a objectiu reduir la transfusió d'hemoderivats, tractant de preservar la volèmia del pacient. L'aplicació dels programes s'ha associat amb una millora en els resultats tant clínics com econòmics. És ja conegut que les transfusions sanguínies tenen un efecte proinflamatori i d'immunosupressió cel·lular, però aquests efectes i el seu impacte en la supervivència no han estat prou estudiats en pacients intervinguts de càncer gàstric amb intenció curativa. A més, no hi ha evidència sobre l'impacte econòmic global associat a la implementació d'un programa de PBM en cirurgia gàstrica maligna.

Objectius Aquesta Tesi Doctoral planteja com a objectiu analitzar la utilitat dels programes de Patient Blood Management (PBM) en pacients intervinguts d'adenocarcinoma gàstric amb intenció curativa i confirmar, si escau, els resultats potencials següents: 1. La reducció en la taxa transfusional i la morbiditat sèptica postoperatòria 2. L'efecte negatiu de les transfusions perioperatòries i la morbiditat sèptica en el període lliure de malaltia (DFS) a llarg termini 3. El benefici econòmic de la implementació dun programa PBM Metodologia Es va establir un protocol multicèntric unificat per implementar mesures PBM el febrer del 2016, dissenyant primer un estudi multicèntric abans i després d'aquesta intervenció per valorar la reducció de la taxa transfusional i la millora de resultats.

Per tal d'avaluar l'impacte de la transfusió en els pacients es va dissenyar un estudi de cohorts prospectiu i multicèntric de pacients sotmesos a gastrectomia amb intenció curativa on es van relacionar aquestes transfusions i la morbiditat sèptica amb l'estat inflamatori (en concret la ràtio neutròfil-limfòcit, NLR ) i posteriorment la DFS. Per al càlcul de limpacte econòmic es va realitzar un estudi de costos pre i post intervenció, tenint en compte el consum de recursos i la pèrdua de productivitat.

Resultats La taxa transfusional va disminuir del 39,1% al 27,0%, i es van reduir les complicacions infeccioses, les reintervencions, la mitjana d'hospitalització, el reingrés i la mortalitat.

La transfusió i la morbiditat sèptica postoperatòria es van correlacionar amb un major augment de la NLR en els pacients sotmesos a gastrectomia amb intenció curativa. Tots dos van tenir un impacte negatiu independent i sinèrgic a la DFS.

Després de la implementació del programa PBM, la mitjana [IC 95%] de disminució del cost sanitari va ser - 1955 [-3764 - 119] euros (p=0,034). Els principals causants daquesta reducció van ser; l'estada hospitalària (- 1847 [-3161 - 553] euros, p=0,004), les transfusions (- 100 [-145 - 56] euros, p<0,001) i la morbiditat postoperatòria (- 162 [- 718, 411] euros (p=0,588).

Conclusions La implementació de programes PBM s'associa a una reducció de la taxa transfusional i una millora en els resultats postoperatoris de pacients sotmesos a gastrectomia amb intenció curativa per càncer gàstric. La combinació de transfusió i morbiditat sèptica després de cirurgia de càncer gàstric presenta un efecte sinèrgic, resultant en més activació inflamatòria i pitjor pronòstic a llarg termini. L'anàlisi econòmica va demostrar un benefici econòmic després de la implementació d'un PBM, principalment a causa de la disminució de l'estada hospitalària.

Introducción Los programas de "Patient Blood Management" (PBM) consisten en estrategias multimodales que tienen como objetivo reducir la transfusión de hemoderivados, tratando de preservar la volemia del paciente. La aplicación de dichos programas se ha asociado con una mejora en los resultados tanto clínicos como económicos. Es ya conocido que las transfusiones sanguíneas tienen un efecto pro-inflamatorio y de inmunosupresión celular, pero estos efectos y su impacto en la supervivencia no han sido suficientemente estudiados en pacientes intervenidos de cáncer gástrico con intención curativa. Además, no existe evidencia sobre el impacto económico global asociado a la implementación de un programa de PBM en cirugía gástrica maligna.

Objetivos La presente Tesis Doctoral plantea como objetivo analizar la utilidad de los programas de "Patient Blood Management" (PBM) en pacientes intervenidos de adenocarcinoma gástrico con intención curativa y confirmar, en su caso, los siguientes potenciales resultados: 1. La reducción en la tasa transfusional y la morbilidad séptica postoperatoria 2. El efecto negativo de las transfusiones perioperatorias y la morbilidad séptica en el periodo libre de enfermedad (DFS) a largo plazo 3. El beneficio económico de la implementación de un programa PBM Metodología Se estableció un protocolo multicéntrico unificado para implementar medidas PBM en febrero de 2016, diseñando primero un estudio multicéntrico antes y después de dicha intervención para valorar la reducción de la tasa transfusional y la mejora de resultados.

Para evaluar el impacto de la transfusión en los pacientes se diseñó un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico de pacientes sometidos a gastrectomía con intención curativa dónde se relacionaron dichas transfusiones y la morbilidad séptica con el estado inflamatorio (en concreto la ratio neutrófilo-linfocito, NLR) y posteriormente la DFS. Para el cálculo del impacto económico se realizó un estudio de costes pre y post intervención, teniendo en cuenta el consumo de recursos y la pérdida de productividad.

Resultados La tasa transfusional disminuyó del 39,1% al 27,0%, reduciéndose las complicaciones infecciosas, las reintervenciones, la mediana de hospitalización, el reingreso y la mortalidad.

La transfusión y la morbilidad séptica postoperatoria se correlacionaron con un mayor aumento de la NLR en los pacientes sometidos a gastrectomía con intención curativa. Ambos tuvieron un impacto negativo independiente y sinérgico en la DFS.

Tras la implementación del programa PBM la media [IC 95%] de disminución del coste sanitario fue - 1955 [-3764 - 119] euros (p=0,034). Los principales causantes de esta reducción fueron; la estancia hospitalaria (- 1847 [-3161 - 553] euros, p=0,004), las transfusiones (- 100 [-145 - 56] euros, p<0,001) y la morbilidad postoperatoria (- 162 [- 718, 411] euros p=0,588). Conclusiones La implementación de programas PBM se asocia a una reducción en la tasa transfusional y una mejora en los resultados postoperatorios de pacientes sometidos a gastrectomía con intención curativa por cáncer gástrico. La combinación de transfusión y morbilidad séptica tras cirugía de cáncer gástrico presenta un efecto sinérgico, resultando en mayor activación inflamatoria y peor pronóstico a largo plazo. El análisis económico demostró un beneficio económico tras la implementación de un PBM, debido principalmente a la disminución de la estancia hospitalaria.

Introduction Patient Blood Management (PBM) programs aim to reduce transfusion of blood products following multimodal strategies that try to preserve patient's blood volume. Implementation of such programs has been associated with improved clinical and economic outcomes. It is already known that blood transfusions have an inflammatory effect and produce cellular immunosuppression, but these effects and their impact on survival of patients undergoing gastric cancer surgery with curative intent have not been sufficiently studied. In addition, there is no evidence on the overall economic impact associated with the implementation of a PBM programs in surgery of malignant gastric disease.

Objectives This Doctoral Thesis aims to analyze the usefulness of a PBM program in patients operated of gastric adenocarcinoma with curative intent and confirm the following potential results: 1. Reduction in transfusion rate and an improvement in postoperative outcomes 2. The negative effect of perioperative transfusions and septic morbidity on DFS 3. The economic benefit of implementing a PBM program

Methods A unified multicenter protocol to implement PBM measures was established in February 2016, previously designing a multicenter before-after study to assess such intervention in the reduction of transfusion rate and in the improvement of postoperative outcomes. A prospective and multicenter cohort study of patients undergoing gastrectomy with curative intent was designed to evaluate the impact of transfusions and septic morbidity in the inflammatory state (specifically the neutrophil-lymphocyte ratio, NLR) and DFS. To calculate the economic impact, a pre- and post-intervention cost study was carried out considering resource consumption and productivity loss. Results Transfusion rate decreased from 39.1% to 27.0%. Infectious complications, reoperations, median length of hospital stay, readmission and mortality decreased after PBM protocol implementation.

Transfusion and postoperative septic morbidity were correlated with a greater increase in NLR in patients undergoing gastrectomy with curative intent. Both had an independent and synergistic negative impact on DFS.

After implementation of a PBM program, the mean [95% CI] decrease in healthcare costs was - 1955 [-3764 - 119] euros (p=0.034). The main causes of this reduction were: hospital stay (- 1847 [-3161 - 553] euros, p=0.004), transfusions (- 100 [-145 - 56] euros, p<0.001) and postoperative morbidity (- 162 [- 718, 411] euros, p=0.588).

Conclusions Implementation of a PBM program was associated with a reduction in transfusion rate and an improvement in postoperative outcomes of patients undergoing gastrectomy with curative intent for gastric cancer. Combination of transfusion and septic morbidity after gastric cancer surgery had a negative synergistic effect, resulting in greater inflammatory activation and worse long-term prognosis. The economic analysis after the implementation of a PBM demonstrated an economic benefit, mainly due to the decrease in hospital stay.