Osteomielitis crònica de tíbia posttraumàtica. Estudi microbiològic i protocol quirúrgic en infeccions cròniques amb inestabilitat òssia

Abstract

El maneig de l’osteomielitis posttraumàtica de tíbia amb defecte ossi segmentari i pèrdua de parts toves és un dels reptes més complexos en el nostre camp. El seu tractament es basa en l’ús antibiòtics, el desbridament quirúrgic radical i la posterior reconstrucció. Els objectius principals d’aquest treball foren analitzar l'etiologia microbiològica per trobar patrons de resistència antimicrobiana en els antibiòtics locals i sistèmics més usats i, paral·lelament, descriure el nostre protocol quirúrgic per analitzar-ne els resultats i l’eficàcia. Es realitzaren dos estudis, el primer treball fou una revisió retrospectiva de tots els pacients amb osteomielitis crònica (OMC) de tíbia tractats quirúrgicament des de 2009 fins a 2019 en el nostre centre. Es dividiren en dos períodes: 2009–2014 i 2015–2019 i se n’analitzà l'etiologia microbiològica i els patrons de resistència bacteriana. En el segon treball, es dugué a terme un estudi retrospectiu on vàrem incloure tots els pacients amb lesions infectades de tíbia amb pèrdua òssia i de teixit tou des de 2010 fins al 2018 tractats quirúrgicament mitjançant un protocol de tres temps: 1) control de danys de l’extremitat; 2) cobertura del teixits tous amb penjall vascularitzat o local; 3) reconstrucció òssia definitiva mitjançant principis d'osteogènesi per distracció amb fixació externa. En el primer treball es varen identificar un total de 173 episodis, dels quals el 92,5% presentaven una OMC tipus III/IV segons la classificació de Cierny i Mader. Es varen detectar 47,4% d’infeccions monomicrobianes, 28,3% polimicrobianes i un 24,3% de cultius negatius. Els microorganismes aïllats més freqüents foren estafilococs coagulasa-negatius (24,5%) i Stafilococo aureus (20,5%). No es van trobar diferències en les infeccions Gram-positives (58,3% 2009-2014 en comparació amb el 46,7% 2015–2019; p=0,10). Les troballes foren similars per a les infeccions Gram-negatives (37% vs. 33,7%; p=0,62). Els organismes multiresistents (MDR) varen estar implicats en el 15% dels casos, amb una tendència ascendent en comparar els dos períodes. Va observar-se una baixa taxa de resistència en la combinació més utilitzada d'antibiòtics locals: glicopèptid més aminoglicòsid. El segon treball, enfocat en els resultats del tractament quirúrgic, va incloure 31 pacients amb una mitjana de 3,4 cirurgies prèvies. Les dimensions mitjanes de la pèrdua de teixit tou i d’os foren de 124 cm2 (rang 6-600) i 5,4 cm (rang 1-23), respectivament. Es va realitzar un penjall lliure en el 67,7% dels casos i transport ossi en el 51,7%. La taxa de fracàs dels penjalls local fou del 30% (3/10) i del 9,5% pels lliures (2/21). La taxa de rescat de l’extremitat fou del 93,5% (29/31), amb erradicació de la infecció en totes les cames salvades. La puntuació òssia segons l’escala ASAMI fou 100% bona o excel·lent, la puntuació funcional d’ASAMI fou en el 86% dels casos bona o excel·lent i la puntuació mitjana segons l’escala visual analògica del dolor (EVA) d’1,0. La taxa de retorn laboral fou del 83% i el 86% dels pacients es van mostrar "molt satisfets" amb el resultat del tractament. Les conclusions foren que les taxes d'infeccions Gram-positives i Gram-negatives s’han mantingut constants durant els dos períodes d'estudi, però amb una tendència ascendent en les infeccions amb organismes multiresistents i les infeccions polimicrobianes. La combinació local d'un glicopèptid més un aminoglicòsid és eficaç en el tractament dels microorganismes més comunament aïllats en el nostre centre. En el tractament sistèmic empíric, no és necessari incloure un antibiòtic d’ampli espectre com un carbapenem, ja que no s’observà una major incidència de productors d’enzims beta-lactamases d’ampli espectre. En relació al protocol quirúrgic, un enfocament en tres temps ofereix altes taxes d'erradicació de la infecció i salvament de l’extremitat, amb resultats funcionals favorables i una bona satisfacció dels pacients.

El manejo de los defectos segmentarios infectados de tibia con pérdida de cobertura representa uno de los desafíos más complejos de la traumatología. Su tratamiento se basa en la terapia antibiótica, el desbridamiento quirúrgico y la reconstrucción posterior. Los principales objetivos de esta tesis doctoral fueron analizar la etiología microbiológica para identificar patrones de resistencia antimicrobiana en los antibióticos locales y sistémicos más comúnmente utilizados, así como describir nuestro protocolo quirúrgico y analizar sus resultados y efectividad. Se realizaron dos estudios. El primero fue una revisión retrospectiva de todos los pacientes con osteomielitis crónica (COM) de la tibia tratados quirúrgicamente entre 2009 y 2019 en nuestro centro. Los pacientes se dividieron en dos periodos: 2009–2014 y 2015–2019, y se analizaron la etiología microbiológica y los patrones de resistencia bacteriana. En el segundo estudio, se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes con lesiones tibiales infectadas con pérdida de hueso y tejido blando desde 2010 hasta 2018, tratados quirúrgicamente mediante un protocolo de tres etapas: 1) control del daño de la extremidad infectada; 2) cobertura de partes blandas con un colgajo vascularizado o local; 3) reconstrucción ósea definitiva utilizando principios de osteogénesis por distracción con fijación externa. En el primer estudio, se identificaron un total de 173 episodios, con el 92.5% de los pacientes presentando COM tipo III/IV según la clasificación de Cierny y Mader. Se detectaron infecciones monomicrobianas en el 47.4% de los casos, infecciones polimicrobianas en el 28.3%, y cultivos negativos en el 24.3%. Los microorganismos más comúnmente aislados fueron estafilococos coagulasa-negativos (24.5%) y Staphylococcus aureus (20.5%). No hubo diferencias en las infecciones por Gram-positivos (58.3% en 2009–2014 vs. 46.7% en 2015–2019; p=0.10) o en infecciones por Gram-negativos (37% vs. 33.7%; p=0.62) entre ambos periodos. Los microorganismos multirresistentes (MDRO) estuvieron presentes en el 15% de los casos, con una tendencia ascendente al comparar los dos periodos (12.8% vs. 23.6%; p=0.07). Se observó una baja tasa de resistencia en los microorganismos más comúnmente aislados para la combinación de antibióticos locales: glicopéptido más aminoglucósido. En el segundo estudio, se incluyeron 31 pacientes con un promedio de 3.4 cirugías previas. Las dimensiones promedio de la pérdida de tejido blando y hueso fueron de 124 cm² (6-600) y 5.4 cm (1-23), respectivamente. Se realizó un colgajo libre en el 67.7% de los casos, siendo el transporte óseo la opción seleccionada para la reconstrucción ósea (51.7%). La tasa de fallo para colgajos locales fue del 30% (3/10) y del 9.5% para colgajos libres (2/21). La tasa de rescate del miembro fue del 93.5% (29/31), con erradicación de la infección en todas las extremidades salvadas. Puntuación ósea ASAMI: 100% buena/excelente; puntuación funcional ASAMI: 86% buena/excelente; puntuación promedio de dolor en la escala VAS: 1.0. La tasa de retorno al trabajo fue del 83%, y el 86% de los pacientes se mostraron "muy satisfechos" con el resultado del tratamiento. En conclusión, las tasas de infecciones por Gram-positivos y Gram-negativos se han mantenido constantes durante ambos periodos del estudio, pero con una tendencia creciente en las infecciones por MDRO y las infecciones polimicrobianas. La combinación local de un glicopéptido más un aminoglucósido es efectiva para tratar los microorganismos más comúnmente aislados. Para el tratamiento empírico sistémico, no es necesario incluir un antibiótico de amplio espectro como un carbapenem, ya que no se observó un aumento en la incidencia de productores de beta-lactamasas de amplio espectro. En la evaluación del protocolo quirúrgico, un enfoque en tres etapas ofrece altas tasas de erradicación de la infección y salvamento del miembro, con resultados funcionales favorables y una alta satisfacción de los pacientes.

The management of segmental and infected defects of the tibia, with soft tissue loss, represents one of the most complex challenges in the field of orthopedic surgery and traumatology. Its treatment is based on antibiotic therapy, surgical debridement and posterior reconstruction. The main objectives of this study were to analyze the microbiological etiology to identify patterns of antimicrobial resistance in the most commonly used local and systemic antibiotics and to describe our surgical protocol and analyze its outcomes and effectiveness. Two studies were conducted. The first study was a retrospective review of all patients with chronic osteomyelitis (COM) of the tibia treated surgically from 2009 to 2019 in our center. Patients were divided into two time periods: 2009–2014 and 2015–2019, and the microbiological etiology and patterns of bacterial resistance were analyzed. In the second study, a retrospective study was conducted, including all patients with infected tibial lesions with bone and soft tissue loss from 2010 to 2018, surgically treated using a three-stage protocol: 1) damage control of the infected extremity; 2) soft tissue coverage with a vascularized or local flap; 3) definitive bone reconstruction using distraction osteogenesis principles with external fixation. In the first study, a total of 173 episodes were identified, with 92.5% of patients presenting with COM type III/IV according to Cierny and Mader classification. Monomicrobial infections were detected in 47.4% of cases, polymicrobial in 28.3%, and negative cultures in 24.3%. The most commonly isolated microorganisms were Coagulase-negative staphylococci (24.5%) and Staphylococcus aureus (20.5%). There were no differences in Gram-positive infections (58.3% 2009–2014 vs. 46.7% 2015–2019; p=0.10) or Gram-negative infections (37% vs. 33.7%; p=0.62) between the two periods. Multi-drug resistant organisms (MDROs) were involved in 15% of cases, with a rising trend comparing the two periods (12.8% vs. 23.6%; p=0.07). A low resistance rate was observed in the most commonly isolated microorganisms for the combination of local antibiotics: glycopeptide plus aminoglycoside. In the second study, 31 patients were included with an average of 3.4 previous surgeries. The average dimensions of soft tissue and bone loss were 124 cm2 (6-600) and 5.4 cm (1-23), respectively. A free flap was performed in 67.7% of cases, and bone transport was the selected bone reconstruction option (51.7%). The failure rate for local flaps was 30% (3/10) and 9.5% for free flaps (2/21). The limb salvage rate was 93.5% (29/31), with infection eradication in all salvaged limbs. ASAMI bone score: 100% good/excellent, ASAMI functional score 86% good/excellent, average VAS score of 1.0. Return to work rate was 83%, and 86% were "very satisfied" with the treatment outcome. In conclusion, the rates of Gram-positive and Gram-negative infections have remained constant during both study periods, but with an increasing trend in MDRO infections and polymicrobial infections. The local combination of a glycopeptide plus an aminoglycoside is effective in treating the most commonly isolated microorganisms. For empirical systemic treatment, it is not necessary to include a broad-spectrum antibiotic such as a carbapenem, as an increased incidence of broad-spectrum beta-lactamase producers was not observed. In the evaluation of the surgical protocol, a three-stage approach offers high rates of infection eradication and limb salvage, with favorable functional outcomes and patient satisfaction.