Impacto de una atención de enfermería inmediata, rápida y continuada en la evolución de los pacientes con hemorragia intracerebral aguda

Abstract

Introducció: El control de la pressió arterial (PA) es considera un objectiu prioritari durant el període agut de l'hemorràgia intracerebral (HIC) atès que la seva elevació s'associa amb el creixement de l'hematoma i la pitjor evolució clínica. Tot i això, estudis previs han mostrat dificultats per aconseguir ràpidament una reducció intensiva de la PA, així com no han demostrat que aquesta reducció disminueixi el creixement de l'hematoma. Objectius: Avaluar la relació entre els canvis en l‟atenció d‟infermeria a pacients amb HIC aguda i el temps requerit per assolir un objectiu intensiu de PA (principal), així com avaluar la relació entre la consecució ràpida d'un objectiu intensiu de PA i la evolució radiològica, clínica i funcional dels pacients. Metodologia: Es van fer dos estudis en pacients adults amb HIC aguda (<6 hores d'evolució) i PA sistòlica (PAS) <150 mmHg. En tots dos casos es va realitzar una monitorització no invasiva de PA freqüent i un maneig de la PA mitjançant un protocol de reducció de la PA ràpid (consecució d'objectiu PAS dins dels primers 60 minuts), intensiu (objectiu PAS <140 mmHg) i mantingut (manteniment de l'objectiu de PAS durant 24 hores de forma estable). Al primer estudi, els canvis en l'atenció d'infermeria van ser: 1r, incorporació d'infermeria d'ictus a la tomografia computada; 2n, infermeria lidera l'ajust del tractament antihipertensiu; 3r, formació impartida per neuròlegs; 4t, incorporació d'una infermera de pràctica avançada; 5è, reintroducció de la pràctica clínica habitual després de l'impacte del COVID-19; 6è, formació impartida per la infermera de pràctica avançada. Al segon estudi es va realitzar una tomografia computaritzada de control i un control clínic a les 24 hores, i un control funcional als 90 dies. Les variables resposta van incloure la consecució de l'objectiu de PAS durant els primers 60 minuts després de l'inici del tractament antihipertensiu (variable principal del primer estudi), el creixement significatiu de l'hematoma (<33% o <6 mL) a les 24 hores (variable principal del segon estudi), el deteriorament neurològic precoç (increment a la NIHSS ≥4 a les 24 hores) i la puntuació ordinal a l'escala modificada de Rankin als 90 dies. Resultats: Al primer estudi es van incloure 200 pacients, en 130 (65.0%) dels quals es va aconseguir assolir l'objectiu de PAS en els primers 60 minuts. La implementació de diferents intervencions d'infermeria va permetre incrementar la freqüència d'assoliment de l'objectiu de PAS durant els primers 60 minuts (P = 0.002). Comparat amb el període 1r (28.6%), aquesta freqüència va ser més gran en els períodes 2a (69.0%, P ajustada = 0.003), 3r (70.0%, P ajustada = 0.003), 4t (80.0%, P ajustada &lt; 0.001 ), i 6è (69.6%, P ajustada = 0.013). En el segon estudi es van incloure 274 pacients a l'anàlisi de creixement de l'hematoma, que va tenir lloc en 70 (25.6%) pacients. La consecució de l'objectiu de PAS en els primers 60 minuts es va associar amb un risc menor de creixement significatiu de l'hematoma (odds ràtio ajustada [ORa] 0,43, interval de confiança [IC] del 95% 0,23–0,77) , una menor freqüència de deteriorament neurològic precoç (ORa 0,43, IC del 95% 0,23–0,80) i puntuacions de mRS als 90 dies més baixes (ORa 0,48, IC del 95% 0,32– 0,74). Conclusions: Els canvis progressius implementats en l‟atenció d‟infermeria per al‟abordatge de la PA en pacients amb HIC aguda incrementen la freqüència d‟assoliment d‟un objectiu intensiu de PAS. La consecució d'aquest objectiu intensiu de PA en els primers 60 minuts s'associa a un creixement més baix de l'hematoma, una millor evolució clínica i un millor pronòstic funcional.

Introducción: El control de la presión arterial (PA) se considera un objetivo prioritario durante el periodo agudo de la hemorragia intracerebral (HIC) dado que su elevación se asocia con crecimiento del hematoma y peor evolución clínica. Sin embargo, estudios previos han mostrado dificultades para conseguir rápidamente una reducción intensiva de la PA, así como no han demostrado que esta reducción disminuya el crecimiento del hematoma. Objetivos: Evaluar la relación entre los cambios en la atención de enfermería a pacientes con HIC aguda y el tiempo requerido para alcanzar un objetivo intensivo de PA (principal), así como evaluar la relación entre la consecución rápida de un objetivo intensivo de PA y la evolución radiológica, clínica y funcional de los pacientes. Metodología: Se llevaron a cabo dos estudios en pacientes adultos con HIC aguda (<6 horas de evolución) y PA sistólica (PAS) <150 mmHg. En ambos casos se realizó una monitorización no invasiva de PA frecuente y un manejo de la PA mediante un protocolo de reducción de la PA rápido (consecución de objetivo PAS en primeros 60 minutos), intensivo (objetivo PAS <140 mmHg) y mantenido (mantenimiento estable de objetivo de PAS durante 24 horas). En el primer estudio, los cambios en la atención de enfermería fueron: 1º, incorporación de enfermería de ictus en la tomografía computarizada; 2º, enfermería lidera el ajuste del tratamiento antihipertensivo; 3º, formación impartida por neurólogos; 4º, incorporación de una enfermera de práctica avanzada; 5º, reintroducción de la práctica clínica habitual tras el impacto del COVID-19; 6º, formación impartida por la enfermera de práctica avanzada. En el segundo estudio se realizó una tomografía computarizada de control y un control clínico a las 24 horas, y un control funcional a los 90 días. Las variables respuesta incluyeron la consecución del objetivo de PAS en los primeros 60 minutos tras el inicio del tratamiento antihipertensivo (variable principal del primer estudio), el crecimiento significativo del hematoma (<33% o <6 mL) a las 24 horas (variable principal del segundo estudio), el deterioro neurológico precoz (incremento en la NIHSS ≥4 a las 24 horas) y la puntuación ordinal en la escala modificada de Rankin a los 90 días. Resultados: En el primer estudio se incluyeron 200 pacientes, en 130 (65.0%) de los cuales se consiguió alcanzar el objetivo de PAS en los primeros 60 minutos. La implementación de diferentes intervenciones de enfermería permitió incrementar la frecuencia de consecución del objetivo de PAS en los primeros 60 minutos (P = 0.002). Comparado con el periodo 1º (28.6%), esta frecuencia fue mayor en los periodos 2ª (69.0%, P ajustada = 0. 003), 3º (70.0%, P ajustada = 0.003), 4º (80.0%, P ajustada &lt; 0.001), y 6º (69.6%, P ajustada = 0.013). En el segundo estudio se incluyeron 274 pacientes en el análisis de crecimiento del hematoma, que ocurrió en 70 (25.6%) pacientes. La consecución del objetivo de PAS en los primeros 60 minutos se asoció con un menor riesgo de crecimiento significativo del hematoma (odds ratio ajustada [ORa] 0,43, intervalo de confianza [IC] del 95% 0,23–0,77), una menor frecuencia de deterioro neurológico precoz (ORa 0,43, IC del 95% 0,23–0,80) y puntuaciones de mRS a los 90 días más bajas (ORa 0,48, IC del 95% 0,32–0,74). Conclusiones: Los cambios progresivos implementados en la atención de enfermería para el abordaje de la PA en pacientes con HIC aguda incrementan la frecuencia de consecución de un objetivo intensivo de PAS. La consecución de este objetivo intensivo de PA en los primeros 60 minutos se asocia a un menor crecimiento del hematoma, una mejor evolución clínica y un mejor pronóstico funcional.

Introduction: Blood pressure (BP) control is considered a priority objective during the acute phase of intracerebral hemorrhage (ICH). High BP is related to hematoma expansion and worse clinical outcome. However, previous studies have shown difficulties to achieve a rapid intensive BP reduction, along with no demonstration of reduction of hematoma expansion with this achievement. Aim: To evaluate the impact of nurse care changes in implementing a BP management protocol on achieving a rapid and intensive BP reduction in acute ICH patients (primary outcome), as well as to assess the relationship between a rapid BP control achievement with radiological, clinical, and functional outcomes. Methods: Two studies were performed in adult patients with acute ICH (<6 hours from symptom onset) and systolic BP (SBP) <150 mmHg. BP was managed under a rapid (SBP target achievement within 60 minutes), intensive (SBP target <140 mmHg), and sustained (maintaining target stability for 24 hours) BP protocol. All patients received a 24-hour noninvasive BP monitoring. In the first study, we differentiated six periods: P1, stroke nurse at computed tomography suite; P2, antihypertensive titration by stroke nurse; P3, retraining by neurologists; P4, integration of a stroke advanced practice nurse; P5, after COVID-19 impact; and P6, retraining by stroke advanced practice nurse. In the second study, patients underwent 24-hour clinical evaluation and computed tomography scan and 90-day functional evaluation. Outcomes included first-hour target achievement (primary outcome in the first study), hematoma expansion (<6 mL or <33%) at 24 hours (primary outcome in the second study), early neurological deterioration (24-hour increase in NIHSS score ≥4), and 90-day ordinal modified Rankin Scale (mRS) score. Results: In the first study, 200 patients were included and 130 (65.0%) of them achieved the SBP target within 60 minutes. The different nursing interventions increased the rate of first-hour target achievement, (P = 0.002). Compared to P1 (28.6%), this rate was higher in P2 (69.0%, adjusted P = 0.003), P3 (70.0%, adjusted P = 0.003), P4 (80.0%, adjusted P &lt; 0.001) and P6 (69.6%, adjusted P = 0.013). In the second study, 274 patients were included in expansion analysis and hematoma expansion occurred in 70 (25.6%) patients. SBP target achievement in the first 60 minutes was associated with a lower risk of hematoma expansion (adjusted odds ratio [OR] 0.43, 95% confidence interval [CI] 0.23-0.77) and early neurological deterioration (aOR 0.43, 95% CI 0.23- 0.80), as well as lower 90-day mRS scores (aOR 0.48, 95% CI 0.32-0.74). Conclusions: The progressive changes in nursing care to address BP in patients with acute ICH increase the frequency of achieving an intensive SBP target. Intensive BP target achievement within 60 minutes was associated with a lower rate of hematoma expansion and with better clinical and functional outcomes.