Factores predictores de evento adverso tras revascularización por isquemia crónica amenazante de miembros inferiores: implicaciones para la práctica clínica

Abstract

Introducció: Els creixents avenços en les tècniques obertes i endovasculars han portat a una indicació generalitzada de revascularització en la majoria dels pacients amb isquèmia crònica amenaçant de les extremitats inferiors (ICAMI). Tanmateix, alguns casos encara tenen un resultat descoratjador a curt termini. Identificar les variables preoperatòries que caracteritzen aquests pacients podria ser important per evitar decisions innecessàries. Objectius: 1. Identificar les variables preoperatòries associades a un major risc d'amputació major i/o mort als 90 dies després d'un procediment de revascularització (quirúrgic o endovascular) per ICAMI i determinar la capacitat de discriminació del model predictiu integrat per aquestes. 2. Avaluar si existeix una associació independent entre les ràtios neutròfil-limfòcit (NLR) i plaquetes-limfòcit (PLR) preoperatòries i el risc d'amputació major i/o mort als 90 dies després de la revascularització per ICAMI. 3.Determinar si la incorporació del NLR i/o PLR al model de predicció basal (objectiu 1) millora la seva capacitat de discriminació. 4. Validar els models predictius anteriors en una nova cohort de pacients amb ICAMI del mateix centre. Mètodes: Estudi retrospectiu de dues cohorts de pacients intervinguts per ICAMI a l'Hospital del Mar de Barcelona. La primera cohort va incloure pacients tractats entre 2005 i 2015, mentre que la segona cohort de validació va incloure pacients tractats entre 2016 i 2018. Es van excloure casos de reintervencions i isquèmia aguda. Resultats: A la primera cohort, es van incloure 515 pacients amb una edat mitjana de 72,72 anys, dels quals el 73,4% eren homes. D'aquests, el 55,7% van ser tractats mitjançant procediments endovasculars i el 44,3% mitjançant cirurgia oberta. Als 90 dies, les taxes d'amputació major, mortalitat o esdeveniment combinat van ser del 4,1%, 9,1% i 12,8%, respectivament. No es van trobar diferències significatives entre els mètodes quirúrgics i endovasculars pel que fa a aquests resultats combinats. Els factors de risc identificats per a l'esdeveniment advers combinat als 90 dies van incloure edat avançada, anèmia preoperatòria, història d'IAM, presència d'úlceres isquèmiques i revascularització d'artèries infrapoplíties. El model predictiu va mostrar una bona capacitat discriminatòria, amb una àrea sota la corba ROC de 0,75. L'anàlisi també va revelar una associació lineal entre el NLR i el PLR amb el risc d'amputació major i/o mort. No obstant això, només el NLR va mantenir una associació estadísticament significativa quan es va incorporar al model predictiu, millorant la reclasificació de riscos. La incorporació del NLR va augmentar l'àrea sota la corba ROC a 0,777. La cohort de validació va incloure 170 pacients, amb característiques demogràfiques similars a la primera cohort. En aplicar el model a aquesta nova cohort, es va observar una capacitat discriminatòria consistent, que va millorar encara més en afegir el NLR, amb una àrea sota la corba ROC de 0,824. Conclusions: El nostre estudi ha desenvolupat un model predictiu de risc d'amputació major i/o mort després d'un procediment de revascularització en pacients amb ICAMI, sent el primer a estimar aquest risc als 90 dies. Es va identificar que un NLR elevat s'associa amb una pitjor supervivència i majors taxes d'amputació, suggerint la seva utilitat en l'estratificació de riscos preoperatoris. La incorporació del NLR al model predictiu basal va millorar significativament la reclasificació de riscos, mostrant una tendència a millorar la capacitat discriminatòria del model. La validació en una nova cohort de pacients va confirmar la robustesa i capacitat generalitzable del model; tanmateix, calen treballs de validació externa fora de l'entorn geogràfic-poblacional on s'ha desenvolupat per poder garantir-ne la fiabilitat.

Introducción: Los crecientes avances en las técnicas abiertas y endovasculares han llevado a una indicación generalizada de revascularización en la mayoría de los pacientes con isquemia crónica amenazante de miembros inferiores (ICAMI). Sin embargo, algunos casos todavía tienen un resultado desalentador a corto plazo. Identificar las variables preoperatorias que caracterizan a estos pacientes podría ser importante para evitar decisiones inútiles. Objetivos: 1) Identificar las variables preoperatorias asociadas a un mayor riesgo de amputación mayor y/o muerte a los 90 días tras un procedimiento de revascularización (quirúrgico o endovascular) por ICAMI y determinar la capacidad de discriminación del modelo predictivo integrado por éstas 2) Evaluar si existe una asociación independiente entre los cocientes neutrófilo-linfocito (NLR) y plaquetas-linfocito (PLR) preoperatorios y el riesgo de amputación mayor y/o muerte a los 90 días tras revascularización por ICAMI 3) Determinar si la incorporación del NLR y/o PLR al modelo de predicción basal (objetivo 1) mejora su capacidad de discriminación y 4) Validar los modelos predictivos anteriores en una nueva cohorte de pacientes con ICAMI del mismo centro. Métodos: Estudio retrospectivo de dos cohortes de pacientes intervenidos por ICAMI en el Hospital del Mar de Barcelona. La primera cohorte incluyó pacientes tratados entre 2005 y 2015, mientras que la segunda cohorte de validación incluyó pacientes tratados entre 2016 y 2018. Se excluyeron casos de reintervenciones e isquemia aguda. Resultados: En la primera cohorte, se incluyeron 515 pacientes con una edad media de 72,72 años, siendo 73,4% hombres. De estos, el 55,7% fueron tratados mediante procedimientos endovasculares y el 44,3% mediante cirugía abierta. A los 90 días, las tasas de amputación mayor, mortalidad o evento combinado fueron del 4,1%, 9,1% y 12,8%, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los métodos quirúrgicos y endovasculares en cuanto a estos resultados combinados. Los factores de riesgo identificados para el evento adverso combinado a los 90 días incluyeron edad avanzada, anemia preoperatoria, historia de IAM, presencia de úlceras isquémicas y revascularización de arterias infrapoplíteas. El modelo predictivo mostró una buena capacidad discriminatoria, con un área bajo la curva ROC de 0,75. El análisis también reveló una asociación lineal entre el NLR y PLR con el riesgo de amputación mayor y/o muerte. Sin embargo, solo el NLR mantuvo una asociación estadísticamente significativa cuando se incorporó al modelo predictivo, mejorando la reclasificación de riesgos. La incorporación del NLR aumentó el área bajo la curva ROC a 0,777. La cohorte de validación incluyó a 170 pacientes, con características demográficas similares a la primera cohorte. Al aplicar el modelo en esta nueva cohorte, se observó una capacidad discriminatoria consistente, que mejoró aún más al añadir el NLR, con un área bajo la curva ROC de 0,824. Conclusiones: Nuestro estudio ha desarrollado un modelo predictivo de riesgo de amputación mayor y/o muerte tras un procedimiento de revascularización en pacientes con ICAMI, siendo el primero en estimar este riesgo a 90 días. Se identificó que un NLR elevado se asocia con una peor supervivencia y mayores tasas de amputación, sugiriendo su utilidad en la estratificación de riesgos preoperatorios. La incorporación del NLR en el modelo predictivo basal mejoró significativamente la reclasificación de riesgos, mostrando una tendencia a mejorar la capacidad discriminatoria del modelo. La validación en una nueva cohorte de pacientes confirmó la robustez y capacidad generalizable del modelo, sin embargo, precisa de trabajos de validación externa fuera del entorno geográfico-poblacional donde se ha desarrollado para poder garantizar su fiabilidad.

Introduction: The growing advances in open and endovascular techniques have led to a widespread indication for revascularization in most patients with chronic limb-threatening ischemia (CLTI). However, some cases still have a discouraging short-term outcome. Identifying preoperative variables that characterize these patients could be important to avoid futile decisions. Objectives: 1. Identify preoperative variables associated with a higher risk of major amputation and/or death within 90 days after a revascularization procedure (surgical or endovascular) for CLTI and determine the discrimination ability of the predictive model integrated by these variables. 2. Evaluate whether there is an independent association between preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and platelet-to-lymphocyte ratio (PLR) and the risk of major amputation and/or death within 90 days after revascularization for CLTI. 3. Determine whether the incorporation of NLR and/or PLR into the baseline prediction model (objective 1) improves its discrimination ability. 4. Validate the previous predictive models in a new cohort of CLTI patients from the same center. Methods: Retrospective study, included two cohorts of patients undergoing revascularization for CLTI at Hospital del Mar in Barcelona. The first cohort included patients treated between 2005 and 2015, while the second validation cohort included patients treated between 2016 and 2018. Cases of reinterventions and acute ischemia were excluded. Results: In the first cohort, 515 patients were included with an average age of 72.72 years, of whom 73.4% were men. Of these, 55.7% were treated with endovascular procedures and 44.3% with open surgery. At 90 days, the rates of major amputation, mortality, or combined events were 4.1%, 9.1%, and 12.8%, respectively. No significant differences were found between surgical and endovascular methods regarding these combined outcome. The risk factors identified for the combined adverse event at 90 days included advanced age, preoperative anemia, history of MI, presence of ischemic ulcers, and below-the-knee revascularization. The predictive model showed good discriminatory ability, with an area under the ROC curve of 0.75. The analysis also revealed a linear association between NLR and PLR with the risk of major amputation and/or death. However, only NLR maintained a statistically significant association when incorporated into the predictive model, improving risk reclassification. The incorporation of NLR increased the area under the ROC curve to 0.777. The validation cohort included 170 patients, with demographic characteristics similar to the first cohort. Applying the model to this new cohort showed consistent discriminatory ability, which further improved with the addition of NLR, with an area under the ROC curve of 0.824. Conclusions: Our study has developed a predictive model for the risk of major amputation and/or death after a revascularization procedure in CLTI patients, being the first to estimate this risk at 90 days. It was found that elevated NLR is associated with worse survival and higher amputation rates, suggesting its utility in preoperative risk stratification. The incorporation of NLR into the baseline predictive model significantly improved risk reclassification, showing a trend towards enhancing the model's discriminatory ability. Validation in a new cohort of patients confirmed the robustness and generalizability of the model; however, external validation work outside the geographical-population environment where it was developed is needed to ensure its reliability.