Identificació i caracterització per proves d’imatge de les col∙laterals portosistèmiques en pacients amb cirrosi hepàtica. Canvis després d’una intervenció terapèutica i detecció de varices

Abstract

En la malaltia hepàtica crònica es produeixen alteracions en el parènquima hepàtic que poden donar lloc a l’aparició de fibrosi i, amb el temps, progressar fins a una cirrosi hepàtica. Degut als canvis estructurals a nivell hepàtic, es produeix un augment de la resistència vascular intrahepàtica al flux portal, que acaba derivant en l’aparició d’hipertensió portal. Una de les conseqüències de la hipertensió portal és el desenvolupament de col∙laterals portosistèmiques espontànies, que es formen sobretot a través de la reobertura de canals embrionaris tancats, però també degut a un procés de neoangiogènesi, i que inicialment intenten ser un mecanisme compensador per derivar part del flux portal cap a la circulació sistèmica. Un altre tipus de comunicació portosistèmica són les varices gastroesofàgiques, que es formen quan es dilaten anastomosis ja existents entre el sistema venós portal i sistèmic. En els darrers anys, els pacients amb cirrosi hepàtica han tingut un accés cada cop més ampli a tècniques d’imatge com la tomografia computada i la ressonància magnètica. La present tesi estudia l’aplicació d’aquestes proves d’imatge en la identificació i caracterització d’aquest vasos col∙laterals. El primer estudi demostra que la prevalença de col·laterals portosistèmiques espontànies, detectades per tomografia computada o ressonància magnètica, augmenta amb el temps i de forma paral∙lela a l’empitjorament de la funció hepàtica. A més, s’evidencia per primera vegada que els pacients amb cirrosi hepàtica sotmesos a una intervenció etiològica, com el tractament del virus de l'hepatitis C amb antivirals d'acció directa i/o abstinència d'alcohol, tot i que experimenten un menor risc de descompensació i una millor supervivència lliure de trasplantament, això no es tradueix en una milloria radiològica: les col·laterals portosistèmiques persisteixen en aquests pacients, tot i que la progressió semblaria estar disminuïda. Els resultats del segon estudi plantegen l’ús de la tomografia computada abdominal per al cribratge de varices esofàgiques, per establir la indicació d’iniciar tractament amb betabloquejants no selectius sense requerir la realització d’un estudi endoscòpic, en aquells pacients als quals no es poden aplicar els nous criteris de Baveno VII.

En la enfermedad hepática crónica se producen alteraciones en el parénquima hepático que pueden dar lugar a la aparición de fibrosis y con el tiempo progresar hasta una cirrosis hepática. Debido a los cambios estructurales a nivel hepático, se produce un aumento de la resistencia vascular intrahepática en el flujo portal, que acaba derivando en la aparición de hipertensión portal. Una de las consecuencias de la hipertensión portal es el desarrollo de colaterales portosistémicas espontáneas, que se forman sobre todo a través de la reapertura de canales embrionarios cerrados, pero también debido a un proceso de neoangiogénesis, y que inicialmente intentan ser un mecanismo compensador para derivar parte del flujo portal hacia la circulación sistémica. Otro tipo de comunicación portosistémica son las varices gastroesofágicas, que se forman cuando se dilatan anastomosis ya existentes entre el sistema venoso portal y sistémico. En los últimos años, los pacientes con cirrosis hepática han tenido un acceso cada vez más amplio a técnicas de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. La presente tesis estudia la aplicación de estas pruebas de imagen en la identificación y caracterización de estos vasos colaterales. El primer estudio demuestra que la prevalencia de colaterales portosistémicas espontáneas, detectadas por tomografía computarizada o resonancia magnética, aumenta con el tiempo y de forma paralela al empeoramiento de la función hepática. Además, se evidencia por primera vez que los pacientes con cirrosis hepática sometidos a una intervención etiológica, como el tratamiento del virus de la hepatitis C con antivirales de acción directa y/o abstinencia de alcohol, aunque experimentan un menor riesgo de descompensación y una mejor supervivencia libre de trasplante, esto no se traduce en una mejoría radiológica: las colaterales portosistémicas persisten en estos pacientes, aunque la progresión parecería estar disminuida. Los resultados del segundo estudio plantean el uso de la tomografía computarizada abdominal para el cribado de varices esofágicas, para establecer la indicación de iniciar tratamiento con betabloqueantes no selectivos sin requerir la realización de un estudio endoscópico, en aquellos pacientes a los que no se les pueden aplicarse los nuevos criterios de Baveno VII.

In chronic liver disease, alterations occur in the liver parenchyma that can lead to the appearance of fibrosis and, over time, progress to liver cirrhosis. Due to these structural changes, there is an increased intrahepatic vascular resistance to the portal flow, which ends up leading to the appearance of portal hypertension. One of the consequences of portal hypertension is the development of spontaneous portosystemic shunts, formed mainly through the reopening of closed embryonic channels, but also due to a process of neoangiogenesis, which initially try to be a compensatory mechanism to divert part of the portal flow to the systemic circulation. Another type of portosystemic communication are gastroesophageal varices, which develop through the dilatation of pre‐existing anastomoses between the portal and systemic venous systems. In recent years, patients with liver cirrhosis have had an increasing access to imaging techniques such as computed tomography and magnetic resonance imaging. The purpose of this thesis is to study the application of these imaging tests in the identification and characterization of these collateral vessels. The first study shows that the prevalence of spontaneous portosystemic shunts, detected by computed tomography or magnetic resonance, increases over time, along with liver function deterioration. In addition, it demonstrates for the first time that patients with liver cirrhosis undergoing aetiological intervention, such as hepatitis C virus treatment with direct‐acting antivirals and/or alcohol abstinence, despite experiencing lower risk of decompensation and better transplant‐free survival, this does not translate into radiological improvement: spontaneous portosystemic shunts persist in these patients, although progression appears to be diminished. The results of the second study raise the use of abdominal computed tomography for screening of esophageal varices to establish the indication to start treatment with nonselective beta‐blockers without requiring the realization of an endoscopic study, in patients in whom the new Baveno VII criteria cannot be applied.