Valor pronòstic del monitoratge ambulatori de pressió arterial (MAPA) de 24 hores sobre la incidència d’esdeveniments i mort d’origen cardiovascular en pacients en prevenció primària cardiovascular: MAPA-RISC

Abstract

La pressió arterial (PA) ambulatòria, obtinguda mitjançant el monitoratge ambulatori de pressió arterial (MAPA) de 24 hores, s’ha associat a un major poder predictiu del risc cardiovascular que la PA clínica convencional. Existeixen diverses calculadores per estimar el risc cardiovascular mitjançant la PA clínica, però fins al nostre coneixement, no hi ha cap model predictiu de risc cardiovascular que utilitzi les pressions ambulatòries i altres paràmetres aportats pel MAPA. Aquest estudi va dirigit a pacients en prevenció primària cardiovascular, i es basa en els paràmetres que es poden obtenir del MAPA, determinant el seu valor pronòstic. S’ha creat i validat un algoritme d’estimació de risc de morbiditat i mortalitat cardiovasculars, inclosa la malaltia coronària, la malaltia cerebrovascular, l’ingrés hospitalari per insuficiència cardíaca, i l’arteriopatia perifèrica simptomàtica o amb revascularització o amputació. S’ha dissenyat un estudi de cohorts ambispectiu, multicèntric, en l’àmbit d’Atenció Primària i Unitats d’Hipertensió de Catalunya. S’han obtingut dades dels MAPA, de mesures de PA i FC clíniques, i comorbiditats de cada pacient del registre CARDIORISC de la Societat Espanyola d’Hipertensió Arterial. S’han inclòs tots els pacients de 18 anys o més, amb una primera visita basal i un MAPA vàlids realitzats entre 2009 i 2014, i sense malaltia cardiovascular prèvia. S’han complementat les dades amb informació clínica i d’incidència d’esdeveniments cardiovasculars obtinguda del Sistema d’Informació pel Desenvolupament de la Investigació a l’Atenció Primària (SIDIAP). El seguiment dels esdeveniments d’origen cardiovascular s’ha realitzat fins al desembre de 2018. S’han dut a terme anàlisis de supervivència i riscos proporcionals de Cox. S’han inclòs finalment 3907 pacients. L’edat mitjana de la mostra és de 58 anys (desviació estàndard (DE) 13,8) i un 53,1% són homes. El temps de seguiment mitjà és de 6,68 anys (rang interquartílic 5,00-8,49). Els paràmetres aportats pel MAPA de 24 hores són predictors de morbimortalitat cardiovascular, essent el paràmetre amb major poder predictiu la mitjana de pressió de pols de 24 hores, ja que per cada desviació estàndard que augmenta aquesta, el risc de patir un esdeveniment o mort d’origen cardiovascular augmenta en un 83% (hazard ratio: 1,83 [interval de confiança del 95%: 1,71-1,96]). En ordre decreixent segueixen la PA sistòlica nocturna amb un 56% de risc (1,56 [1,45-1,68]), la DE de la PA sistòlica diürna amb un 52% de risc (1,52 [1,40-1,66]), la PA sistòlica de 24 hores amb un 44% de risc (1,44 [1,33-1,56]), la ràtio nit-dia amb un 38% de risc (1,38 [1,27-1,49]), la DE de la PA sistòlica nocturna amb un 37% de risc (1,37 [1,25-1,49]), la PA sistòlica diürna amb un 36% de risc (1,36 [1,25-1,48]), i la DE de la PA sistòlica de 24 hores amb un 31% de risc (1,31 [1,20-1,43]). Finalment, s’ha creat un model predictiu de risc a 5 anys que inclou les variables més significatives i rellevants clínicament, per al càlcul del risc d’esdeveniment o mort d’origen cardiovascular en pacients en prevenció primària cardiovascular d’entre 18 i 96 anys. Així doncs, els paràmetres de MAPA estan associats amb l’aparició d’esdeveniments o mort d’origen cardiovascular en pacients en prevenció primària cardiovascular. Aquest projecte aporta una millora de l’estimació del pronòstic cardiovascular amb la novetat d’incorporar valors obtinguts mitjançant MAPA als ja utilitzats factors de risc convencionals.

La presión arterial (PA) ambulatoria, obtenida mediante la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) de 24 horas, se ha asociado a un mayor poder predictivo del riesgo cardiovascular que la PA clínica convencional. Existen varias calculadoras para estimar el riesgo cardiovascular mediante la PA clínica, pero hasta nuestro conocimiento, no existe ningún modelo predictivo de riesgo cardiovascular que utilice las presiones ambulatorias y otros parámetros aportados por el MAPA. Este estudio va dirigido a pacientes en prevención primaria cardiovascular, y se basa en los parámetros que pueden obtenerse del MAPA, determinando su valor pronóstico. Se ha creado y validado un algoritmo de estimación de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares, incluida la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca, y la arteriopatía periférica sintomática o con revascularización o amputación. Se ha diseñado un estudio de cohortes ambispectivo, multicéntrico, en el ámbito de Atención Primaria y Unidades de Hipertensión de Cataluña. Se han obtenido datos de los MAPA, de medidas de PA y FC clínicas, y comorbilidades de cada paciente del registro CARDIORISC de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial. Se han incluido todos los pacientes de 18 o más años, con una primera visita basal y un MAPA válidos realizados entre 2009 y 2014, y sin enfermedad cardiovascular previa. Se han complementado los datos con información clínica y de incidencia de eventos cardiovasculares obtenida del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en la Atención Primaria (SIDIAP). El seguimiento de los eventos de origen cardiovascular se ha realizado hasta diciembre de 2018. Se han llevado a cabo análisis de supervivencia y riesgos proporcionales de Cox. Finalmente se han incluido 3907 pacientes. La edad media de la muestra es de 58 años (desviación estándar (DE) 13,8) y un 53,1% son varones. El tiempo de seguimiento medio es de 6,68 años (rango intercuartílico 5,00-8,49). Los parámetros aportados por el MAPA de 24 horas son predictores de morbimortalidad cardiovascular, siendo el parámetro con mayor poder predictivo la media de presión de pulso de 24 horas, ya que por cada desviación estándar que aumenta ésta, el riesgo de sufrir un evento o muerte de origen cardiovascular aumenta en un 83% (hazard ratio: 1,83 [intervalo de confianza del 95%: 1,71-1,96]). En orden decreciente siguen la PA sistólica nocturna con un 56% de riesgo (1,56 [1,45-1,68]), la DE de la PA sistólica diurna con un 52% de riesgo (1,52 [1,40] -1,66]), la PA sistólica de 24 horas con un 44% de riesgo (1,44 [1,33-1,56]), la ratio noche-día con un 38% de riesgo (1,38 [ 1,27-1,49]), la DE de la PA sistólica nocturna con un 37% de riesgo (1,37 [1,25-1,49]), la PA sistólica diurna con un 36% de riesgo (1 ,36 [1,25-1,48]), y la DE de la PA sistólica de 24 horas con un 31% de riesgo (1,31 [1,20-1,43]). Por último, se ha creado un modelo predictivo de riesgo a 5 años que incluye las variables más significativas y relevantes clínicamente para el cálculo del riesgo de evento o muerte de origen cardiovascular en pacientes en prevención primaria cardiovascular de entre 18 y 96 años. Así, los parámetros de MAPA están asociados con la aparición de eventos o muerte de origen cardiovascular en pacientes en prevención primaria cardiovascular. Este proyecto aporta una mejora de la estimación del pronóstico cardiovascular con la novedad de incorporar valores obtenidos mediante MAPA a los ya utilizados factores de riesgo convencionales.

Ambulatory blood pressure (BP), obtained through 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), has been associated with greater predictive power of cardiovascular risk than conventional clinical BP. Several calculators exist to estimate cardiovascular risk using clinical BP, but to our knowledge, there is no predictive model of cardiovascular risk that uses ambulatory pressures and other parameters provided by ABPM. This study is addressed to patients at primaryprevention of cardiovascular disease, and is based on ABPM obtained parameters, determining their prognostic value. A risk estimation algorithm for cardiovascular morbidity and mortality, including coronary heart disease, cerebrovascular disease, hospital admission for heart failure, and symptomatic peripheral arteriopathy or with revascularization or amputation, has been created and validated. An ambispective, multicentre cohort study has been designed, carried out at Primary Care area and Hypertension Units in Catalonia. Data about ABPM, clinical measures of BP and HR, and comorbidities of each patient were obtained from the CARDIORISC registry of the Spanish Society of Hypertension. All patients aged 18 years or older, with a first baseline visit and a valid MAP performed between 2009 and 2014, and without previous cardiovascular disease, were included. It includes all patients aged 18 or over at primary prevention of cardiovascular disease, with a first baseline visit and a valid ABPM, performed between 2009 and 2014. The data have been completed with clinical information and incidence of cardiovascular events obtained from the Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP). Cardiovascular events were monitored until December 2018. Survival and Cox proportional hazards analyses were carried out. Finally, 3907 patients were included. The average age of the sample is 58 years (standard deviation (SD) 13.8) and 53.1% are men. Median follow-up time is 6.68 years (interquartile range 5.00-8.49). The parameters provided by the 24-hour ABPM are predictors of cardiovascular morbidity and mortality, being the 24-hour ambulatory pulse pressure mean the one with the greatest predictive power, as for each standard deviation that it increases, the cardiovascular event or mortality risk increases by 83% (hazard ratio: 1.83 [95% confidence interval: 1.71-1.96]). In descending order, they follow as the night-period systolic blood pressure mean with a 56% risk (1.56 [1.45-1.68]), the mean standard deviation of the day-period systolic blood pressure with a 52% risk (1.52 [1.40-1.66]), the 24-hour-period systolic blood pressure mean with 44% risk (1.44 [1.33-1.56]), night-day ratio with 38% risk (1.38 [1.27-1.49]), the mean SD of nighttime systolic blood pressure with 37% risk (1.37 [1.25-1.49]), daytime systolic blood pressure mean with 36% risk (1.36 [1.25-1.48]), and the mean SD of 24-hour-period systolic blood pressure with a 31% risk (1.31 [1.20-1.43]). Finally, a 5-year risk predictive model was created that includes the most significant and clinically relevant variables, to calculate cardiovascular event or death risk in patients between 18 to 96 years of age at primary prevention of cardiovascular disease Therefore, ABPM parameters are associated with the occurrence of cardiovascular events or death in patients at primary prevention of cardiovascular disease. This project adds the improvement of the estimation of cardiovascular prognosis with the novelty of incorporating ABPM obtained values to the already used conventional risk factors.