Evaluación de los requerimientos transfusionales y resultado pronóstico de dos estrategias de reanimación hemostática en el paciente politraumatizado: protocolos de transfusión masiva a ratio fija vs terapia guiada por objetivos en base a las técnicas viscoelásticas. Estudio observacional multicéntrico

Abstract

El pacient politraumatitzat greu amb xoc hemorràgic es caracteritza per un estat d'hipoperfusió tisular que deriva en l'aparició de la triada letal, la qual cosa empeora dràsticament el pronòstic d'aquests pacients. Tras objectiu que els pacients coagulopàtics tenen una major mortalitat, s'aplica una sèrie d'estratègies, englobades sota el concepte de “Resucitación hemostática (RH)”, destinades a reanimar al pacient a la vegada que tracta la coagulopatía. Entre dichas estratègies destaquen l'activació de protocols de transfusió massiva (PTM) empírics i la teràpia guiada per objectius. Actualment es defineixen dos estratègies de RH clarament diferenciades: 1. Estrategia híbrida, consistent en l'activació d'un PTM seguida d'una teràpia guiada per objectius en base a la monitorització; 2. Teràpia guiada per objectius des de l'inici, en base a la monitorització viscoelástica de la coagulació. El actual estudio compara de manera retrospectiva sobre una base prospectiva, ambas estrategias. La hipótesis del actual estudio es que en el paciente politraumatizado grave con shock hemorrágico la reanimación basada en la terapia guiada por objetivos según técnicas viscoelásticas (TVE) no es inferior, en términos de eficacia, a la utilización de PTM con administración de hemocomponentes a ratio. fija. L'objectiu primari és el de determinar els requeriments transfusionals i la necessitat de fàrmacs pro-hemostáticos dels pacients als quals s'aplica una reanimació hemostática guiada per TVE des de l'arribada del pacient a l'hospital, comparat amb aquells pacients, als quals s'aplica PTM. amb administració empírica de hemocomponentes a ratio fija. Els objectius secundaris son: Realitzar una descripció de les característiques dels pacients politraumatitzats graves amb shock hemorràgic; i avaluar l'efecte que les dues estratègies de resucitació hemostática tenen sobre la morbimortalitat dels pacients. Estudi multicèntrico, retrospectiu sobre una base prospectiva i observacional, realitzat en 5 hospitals de tercer nivell. La población de estudio ha consistido en todos los pacientes politraumatizados > 16 años atendidos en los centros participantes durante el periodo 2015-2019. Els pacients s'han classificat en dos grups diferenciats en funció de l'estratègia de RH utilitzada: Grup Activat, manejo mitjançant l'activació de PTM i Grup Guiado, manejo guiat per TVE S'inclou un total de 112 pacients politraumatitzats graves (media ISS 41,05 (18,4)), amb shock hemorràgico, 61 en el grup Activat i 51 en el Guiado. No s'observen diferències entre ambdós grups a nivell de dades epidemiológicos i gravetat. En el grup Guiado es va objectiu, de manera significativa, una menor necessitat de transfusión de hematíes (10,6 unidades/paciente (6-12) vs 8,5 (4-11), p 0,021), plasma (5,03 unidades). /pacient (2-6,7) vs 1,2 (0-2), p < 0,001) i plaquetes (1,65 piscines/pacient (1-2) vs 0,82 (0-1), p <0,001), així com una major administració de concentrat de fibrinógeno (media administrada pel pacient de 3,56 g (2-4) vs 6,3 (2-9), p < 0,001). No s'objectiva diferències a nivell de les complicacions analitzades. Tampoc es va observar diferències a nivell de la mortalitat global, però sí una major mortalitat per FMO en el grup Activat (25,9% vs 0%; p 0,046). En base als nostres resultats podem afirmar que la reanimació hemostàtica del pacient politraumatitzat grave en base a una estratègia guiada per TVE s'acompanya d'una menor necessitat de transfusió d'hemocomponents (hematíes, plasma i plaquetes), junt amb una major administració de fibrinògen respecte a la reanimació en base a l'activació de PTM amb administració empírica d'hemocomponents a ratio fija. No s'observen diferències a nivell de morbilitat ni mortalitat global entre els dos grups comparats. Però sí que observa una major mortalitat per fallo multiorgánico en el grup Activat.

El paciente politraumatizado grave con shock hemorrágico se caracteriza por un estado de hipoperfusión tisular que deriva en la aparición de la triada letal, la cual empeora drásticamente el pronóstico de estos pacientes. Tras objetivar que los pacientes coagulopáticos tienen una mayor mortalidad, se aplican una serie de estrategias, englobadas bajo el concepto de “Resucitación hemostática (RH)”, destinadas a reanimar al paciente a la vez que se trata la coagulopatía. De entre dichas estrategias destacan la activación de protocolos de transfusión masiva (PTM) empíricos y la terapia guiada por objetivos. Actualmente se definen dos estrategias de RH claramente diferenciadas: 1. Estrategia híbrida, consistente en la activación de un PTM seguida de una terapia guiada por objetivos en base a la monitorización; 2. Terapia guiada por objetivos desde el inicio, en base a la monitorización viscoelástica de la coagulación. El actual estudio compara de manera retrospectiva sobre una base prospectiva, ambas estrategias. La hipótesis del actual estudio es que en el paciente politraumatizado grave con shock hemorrágico la reanimación basada en la terapia guiada por objetivos según técnicas viscoelásticas (TVE) no es inferior, en términos de eficacia, a la utilización de PTM con administración de hemocomponentes a ratio fija. El objetivo primario es el de determinar los requerimientos transfusionales y necesidad de fármacos pro-hemostáticos de los pacientes en los que se aplica una reanimación hemostática guiada por TVE desde la llegada del paciente al hospital, comparado con aquellos pacientes, en los que se aplican PTM con administración empírica de hemocomponentes a ratio fija. Los objetivos secundarios son: Realizar una descripción de las características de los pacientes politraumatizados graves con shock hemorrágico; y evaluar el efecto que las dos estrategias de resucitación hemostática tienen sobre la morbimortalidad de los pacientes. Estudio multicéntrico, retrospectivo sobre una base prospectiva y observacional, realizado en 5 hospitales de tercer nivel. La población de estudio ha consistido en todos los pacientes politraumatizados > 16 años atendidos en los centros participantes durante el periodo 2015-2019. Los pacientes se han clasificado en dos grupos diferenciados en función de la estrategia de RH utilizada: Grupo Activado, manejo mediante la activación de PTM y Grupo Guiado, manejo guiado por TVE Se incluyeron un total de 112 pacientes politraumatizados graves (media ISS 41,05 (18,4)), con shock hemorrágico, 61 en el grupo Activado y 51 en el Guiado. No se observaron diferencias entre ambos grupos a nivel de datos epidemiológicos y gravedad. En el grupo Guiado se objetivó, de manera significativa, una menor necesidad de transfusión de hematíes (10,6 unidades/paciente (6-12) vs 8,5 (4-11), p 0,021), plasma (5,03 unidades/paciente (2-6,7) vs 1,2 (0-2), p < 0,001) y plaquetas (1,65 pools/paciente (1-2) vs 0,82 (0-1), p <0,001), así como una mayor administración de concentrado de fibrinógeno (media administrada por paciente de 3,56 g (2-4) vs 6,3 (2-9), p < 0,001). No se objetivaron diferencias a nivel de las complicaciones analizadas. Tampoco se observaron diferencias a nivel de la mortalidad global, pero sí una mayor mortalidad por FMO en el grupo Activado (25,9% vs 0%; p 0,046). En base a nuestros resultados podemos afirmar que la reanimación hemostática del paciente politraumatizado grave en base a una estrategia guiada por TVE se acompaña de una menor necesidad de transfusión de hemocomponentes (hematíes, plasma y plaquetas), junto con una mayor administración de fibrinógeno respecto a la reanimación en base a la activación de PTM con administración empírica de hemocomponentes a ratio fija. No se observan diferencias a nivel de la morbilidad ni mortalidad global entre los dos grupos comparados. Pero sí se observa una mayor mortalidad por fallo multiorgánico en el grupo Activado.

The severely traumatized patient with hemorrhagic shock is characterized by a state of tissue hypoperfusion that leads to the appearance of the lethal triad, which drastically worsens the prognosis of these patients. After realizing that coagulopathic patients have a higher mortality rate, a series of strategies are applied, included under the concept of "Hemostatic Resuscitation (RH)", aimed at resuscitating the patient while treating the coagulopathy. Among these strategies, the activation of empirical massive transfusion protocols (PTM) and goal-guided therapy stand out. Two clearly differentiated HR strategies are currently defined: 1. Hybrid strategy, consisting of the activation of a PTM followed by a therapy guided by objectives based on monitoring; 2. Therapy guided by objectives from the beginning, based on viscoelastic monitoring of coagulation. The current study compares both strategies retrospectively on a prospective basis. The hypothesis of the current study is that in the severely polytraumatized patient with hemorrhagic shock, resuscitation based on therapy guided by goals according to viscoelastic techniques (TVE) is not inferior, in terms of effectiveness, to the use of PTM with administration of blood components in ratio fixed The primary objective is to determine the transfusional requirements and the need for pro-hemostatic drugs of patients in whom hemostatic resuscitation guided by TVE is applied since the patient's arrival at the hospital, compared to those patients in whom PTM is applied with empirical administration of blood components at a fixed ratio. The secondary objectives are: Carry out a description of the characteristics of severely traumatized patients with hemorrhagic shock; and evaluate the effect that the two hemostatic resuscitation strategies have on patient morbidity and mortality. Multicentre, retrospective study on a prospective and observational basis, carried out in 5 third-level hospitals. The study population consisted of all polytraumatized patients > 16 years attended in the participating centers during the period 2015-2019. The patients have been classified into two different groups based on the RH strategy used: Group Activated, management through the activation of PTM and Group Guided, management guided by TVE A total of 112 severely traumatized patients (mean ISS 41.05 (18.4)), with hemorrhagic shock, 61 in the Activated group and 51 in the Guided group were included. No differences were observed between both groups in terms of epidemiological data and severity. In the Guiado group, a significantly lower need for red blood cell transfusion was observed (10.6 units/patient (6-12) vs 8.5 (4-11), p 0.021), plasma (5.03 units /patient (2-6.7) vs 1.2 (0-2), p < 0.001) and platelets (1.65 pools/patient (1-2) vs 0.82 (0-1), p < 0.001), as well as a greater administration of fibrinogen concentrate (mean administered per patient of 3.56 g (2-4) vs 6.3 (2-9), p < 0.001). No differences were observed at the level of the analyzed complications. Nor were there any differences in overall mortality, but there was a higher mortality due to FMO in the Activated group (25.9% vs 0%; p 0.046). Based on our results we can affirm that the hemostatic resuscitation of the severely traumatized patient based on a strategy guided by TVE is accompanied by a lower need for transfusion of blood components (red blood cells, plasma and platelets), along with a greater administration of fibrinogen compared to resuscitation based on PTM activation with empirical administration of hemocomponents at a fixed ratio. No differences were observed in terms of overall morbidity or mortality between the two groups compared. But a higher mortality due to multiorgan failure is observed in the Activated group.