Study of the healthcare costs of oropharyngeal dysphagia after stroke and its nutritional and respiratory complications, and cost-effectiveness of a therapeutic intervention

Abstract

La disfàgia orofaríngia (DO) afecta un 40-78% dels pacients amb ictus agut. La DO empitjora l’eficàcia i la seguretat de la deglució, causant complicacions com deshidratació, malnutrició i aspiracions que porten a desenvolupar infeccions respiratòries i a pitjor qualitat de vida i pronòstic. Pocs estudis han avaluat els costos associats a la DO després de l’ictus i les seves complicacions, i l’eficiència del seu maneig. Els objectius d’aquesta tesi són: (a) avaluar i sintetitzar l’evidència disponible en els costos associats a la DO i les seves complicacions (malnutrició i infeccions respiratòries); (b) avaluar els costos aguts, subaguts (3 mesos) i a llarg termini (12 mesos) de la DO després de l’ictus i les seves complicacions; (c) avaluar i sintetitzar l’evidència disponible sobre el cost-efectivitat del maneig de la DO després de l’ictus; (d) avaluar el cost i el cost-utilitat d’afegir l’estimulació elèctrica transcutània (EET) sensorial (SES) o motora (NMES) al maneig compensador en pacients amb DO crònica després de l’ictus.

Aquest projecte de recerca inclou 3 estudis amb la següent metodologia i resultats. Estudi 1: Revisió sistemàtica sobre els costos de la DO després de l’ictus i les seves complicacions. Es van observar (a) majors costos d’hospitalització en pacients nodrits per sonda als Estats Units d’Amèrica (EUA), en pacients amb DO i ictus isquèmic (França i Suïssa), i en aquells amb ictus hemorràgic i DO traslladats a un centre de rehabilitació a Taiwan; (b) increment independent del cost en pacients amb DO durant el primer any després de l’ictus als EUA, i (c) increment en els costos d’hospitalització associats amb la pneumònia (diversos països), i amb risc de malnutrició major a Anglaterra. Estudi 2: Estudi observacional en pacients amb ictus agut sense DO prèvia. La DO va suposar un increment dels costos sanitaris durant l’hospitalització i costos majors als 3 i als 12 mesos que van incrementar amb l’empitjorament de l’estat nutricional i el desenvolupament d’infeccions respiratòries a llarg termini. Estudi 3: Revisió sistemàtica sobre avaluacions econòmiques en el maneig de la DO després de l’ictus. Es van observar (a) reducció en els costos d’hospitalització amb: avaluació precoç de la DO a Dinamarca; protocol·litzant el seu maneig després de la trombòlisi a Austràlia, i utilitzant fluids espessits comercials als EUA, (b) cost-efectivitat de: la videofluoroscòpia com a mètode de cribratge segons un model de decisió; programes de rehabilitació que van incloure l’atenció a la DO a Tailàndia, i de la nutrició enteral domiciliària al Regne Unit i, (c) rati cost-utilitat incremental favorable de les dietes de textura modificada utilitzant un espessidor a base de gomes a Polònia. Addicionalment, es va avaluar el cost i el cost-utilitat d’afegir l’EET (SES o NMES) al maneig compensador de la DO crònica després de l’ictus. El cost del tractament amb l’EET va ser majoritàriament atribuït a les instal·lacions sanitàries i al personal especialitzat. L’anàlisi bivariat va mostrar una qualitat de vida incremental major en el grup tractat amb SES comparat amb el grup control als 12 mesos, però no diferències significatives pels dels anys de vida ajustats per qualitat incrementals, ni ajustant per factors de confusió.

Les principals conclusions són: (a) majors costos al desenvolupar DO i les seves complicacions després de l’ictus, (b) la DO comporta costos majors durant l’hospitalització per ictus que s’incrementen amb el desenvolupament de malnutrició i infeccions respiratòries a llarg termini, (c) les intervencions destinades a prevenir les complicacions de la DO tendeixen a ser cost-efectives i/o estalviar costos i, (d) les instal·lacions sanitàries i el personal especialitzat van ser els principals contribuents als costos de l’EET que va millorar la biomecànica i la seguretat de la deglució.

La disfagia orofaríngea (DO) afecta al 40-78% de los pacientes con ictus agudo. La DO empeora la eficacia y la seguridad de la deglución, causando complicaciones como deshidratación, malnutrición y aspiraciones que llevan a desarrollar infecciones respiratorias y a peor calidad de vida y pronóstico. Pocos estudios han evaluado los costes asociados a la DO después del ictus y sus complicaciones, y la eficiencia de su manejo. Los objetivos de esta tesis son: (a) evaluar y sintetizar la evidencia disponible en los costes asociados a la DO y sus complicaciones (malnutrición e infecciones respiratorias); (b) evaluar los costes agudos, subagudos (3 meses) y a largo plazo (12 meses) de la DO después del ictus y sus complicaciones; (c) evaluar y sintetizar la evidencia disponible sobre el coste-efectividad del manejo de la DO después del ictus; (d) evaluar el coste y el coste-utilidad de añadir estimulación eléctrica transcutánea (EET) sensorial (SES) o motora (NMES) al manejo compensador en pacientes con DO crónica después del ictus.

Este proyecto de investigación incluye 3 estudios con la siguiente metodología y resultados. Estudio 1: Revisión sistemática sobre los costes de la DO después del ictus y de sus complicaciones. Se observó (a) mayores costes de hospitalización en pacientes nutridos por sonda en los Estados Unidos de América (EUA), en pacientes con DO e ictus isquémico (Francia y Suiza), y en aquellos con ictus hemorrágico y DO trasladados a un centro de rehabilitación en Taiwán; (b) incremento independiente del coste en pacientes con DO al año después del ictus (EUA), y (c) incremento en los costes de hospitalización asociados a neumonía (diferentes países), y con riesgo de malnutrición mayor (Inglaterra). Estudio 2: Estudio observacional en pacientes con ictus agudo sin DO previa. La DO supuso un incremento de los costes durante la hospitalización y costes mayores a los 3 y 12 meses que incrementaron con el empeoramiento del estado nutricional y el desarrollo de infecciones respiratorias a largo plazo. Estudio 3: Revisión sistemática sobre avaluaciones económicas en el manejo de la DO después del ictus. Se observó (a) reducción en los costes de hospitalización con: evaluación precoz de la DO en Dinamarca; protocolizando su manejo después de la trombólisis en Australia, y utilizando fluidos espesados comerciales en EUA, (b) coste-efectividad de: la videofluoroscopia como método de cribaje según un modelo de decisión; programas de rehabilitación que incluyeron la atención a la DO en Tailandia, y de la nutrición enteral domiciliaria en el Reino Unido y, (c) ratio coste-utilidad incremental favorable de las dietas de textura modificada utilizando un espesante a base de gomas en Polonia. Adicionalmente, se evaluó el coste y el coste-utilidad de añadir la EET (SES o NMES) al manejo compensador de la DO crónica después del ictus. El coste del tratamiento con la EET fue mayoritariamente atribuido a las instalaciones sanitarias y el personal especializado. El análisis bivariado mostró calidad de vida incremental mayor en el grupo SES comparado con el grupo control a los 12 meses, pero no diferencias significativas en los años de vida ajustados por calidad incrementales, ni ajustando por factores de confusión.

Las principales conclusiones son: (a) mayores costes al desarrollar DO y sus complicaciones después del ictus, (b) la DO comporta costes mayores durante la hospitalización por ictus que incrementan con el desarrollo de malnutrición e infecciones respiratorias a largo plazo, (c) las intervenciones destinadas a prevenir las complicaciones de la DO tienden a ser coste-efectivas y/o ahorrar costes y, (d) las instalaciones sanitarias y el personal especializado fueron los principales contribuyentes a los costes de la EET que mejoró la biomecánica y la seguridad de la deglución.

Oropharyngeal dysphagia (OD) affects 40-78% of acute stroke patients. OD impairs swallow efficacy and safety, causing complications such as dehydration, malnutrition and aspiration, leading to respiratory infections and poorer quality of life (QoL) and clinical prognosis. Few studies have assessed the health-economic costs associated with post-stroke OD (PS-OD) and its complications, and the efficiency of its management. This doctoral thesis has the following objectives: (a) to assess and synthesise evidence on the costs associated with OD and its complications (malnutrition and respiratory infections); (b) to assess the acute, subacute (3 months) and long-term (12 months) costs of PS-OD and its complications; (c) to assess and synthesise the available evidence on the cost-effectiveness of PS-OD management; (d) to assess the cost and cost-utility of adding sensory (SES) or motor (NMES) transcutaneous electrical stimulation (TES) to compensatory management of chronic PS-OD.

This research project includes three studies with the following methodology and results. Study 1: Systematic review of the costs of OD and its complications after stroke. Main findings were (a) higher hospitalisation costs in patients requiring tube feeding in the United States of America (USA), in patients with ischaemic stroke (France and Switzerland), and in patients with OD and haemorrhagic stroke transferred to a rehabilitation centre in Taiwan; (b) independent cost increase in patients with OD during the first year after stroke in the USA, and (c) increase in hospitalisation costs associated with pneumonia (different countries), and with a higher risk of malnutrition in England. Study 2: Observational study of patients with acute stroke without prior OD. OD caused a significant and independent increase in costs during hospitalisation and significantly higher costs at 3 and 12 months after stroke compared with patients without OD, which increased with the worsening of nutritional status and the development of respiratory infections in the long term. Study 3: Systematic review of economic evaluation of OD management after stroke. Main findings were (a) reduction in hospitalisation costs with: early assessment of OD in Denmark; protocolised OD management after thrombolysis in Australia, and use of commercially prepared thickened fluids in the USA, (b) cost-effectiveness: of videofluoroscopy as a screening method through model-based analysis; of rehabilitation programs that included the management of OD in Thailand, and of home enteral nutrition in the United Kingdom and, (c) favourable incremental cost-utility ratio (ICUR) of modified texture diets using a gum-based thickener in Poland. Additionally, the cost and the cost-utility of adding TES (SES or NMES) to the compensatory management of chronic PS-OD were assessed from the hospital perspective. The treatment cost of TES was mainly attributed to healthcare facilities and specialised personnel requirements. Bivariate analysis showed a significantly higher incremental QoL for those patients in the SES group compared to the control group at 12 months, but non-significant differences for incremental quality-adjusted life-years (QALYs), nor when adjusted for confounders.

The main conclusions are that (a) healthcare costs were higher in those patients who developed OD and its complications after stroke, (b) OD caused significantly higher and independent economic costs during stroke hospitalisation that were significantly increased with the worsening of nutritional status and development of respiratory infections at long term, (c) interventions aimed at preventing OD complications tend to be cost-effective and/or save costs and, (d) healthcare facilities and the need for specialised personnel were the main contributors to TES costs that improved swallow biomechanics and safety.