Anastomosis intracorpórea en cirugía mínimamente invasiva del colon izquierdo, sigma y unión rectosigmoidea. Fases IIA y IIB del marco IDEAL para la investigación quirúrgica

Abstract

INTRODUCCIÓ L’anastomosi intracorporal (AI) ha guanyat interès en la cirurgia colorectal pels seus beneficis, com la reducció de la manipulació i tracció del teixit, cosa que disminueix l’agressió quirúrgica, accelera la recuperació, escurça l’estada hospitalària i redueix les complicacions. La seva eficàcia està ben documentada en la cirurgia de còlon dret i recte, on supera l’anastomosi extracorporal (AE). Tanmateix, en el còlon esquerre, sigma i la unió rectesigmoïdal, l’evidència encara és limitada. No obstant això, els avenços en tècniques laparoscòpiques i robòtiques, especialment per la precisió de la robòtica, obren noves oportunitats per millorar els resultats. Davant aquests beneficis i la necessitat d’optimitzar procediments durant la pandèmia del 2020, vam desenvolupar una tècnica d’anastomosi intracorporal terme-terminal mecànica per al còlon esquerre, sigma i la unió rectesigmoïdal, dissenyada per reduir l’emissió de gasos laparoscòpics i minimitzar el contacte amb el teixit, avaluada dins del marc IDEAL.

HIPÒTESI I OBJECTIUS Hipòtesi La realització d’una anastomosi intracorporal, tant en la cirurgia laparoscòpica com en la robòtica del còlon esquerre, sigma i unió rectosigmoïdal, és una tècnica factible i segura, amb resultats equiparables, no inferior a la cirurgia convencional estàndard amb anastomosi assistida de forma extracorporal pel que fa a morbiditat intra i postoperatòria, així com en resultats anatomopatològics.

Objectius Objectiu principal: Demostrar que la AI no és inferior a la AE en cirurgia mínimament invasiva de còlon esquerre, sigma i unió rectesigmoïdal, pel que fa a variables intraoperatòries, postoperatòries i anatomopatològiques. Objectius secundaris Etapa I IDEAL: Descriure la tècnica d’AI en còlon esquerre, sigma i unió rectesigmoïdal, i avaluar-ne la seguretat i viabilitat mitjançant cirurgia mínimament invasiva. Etapa IIa IDEAL: Comparar l’equivalència entre laparoscòpia i robòtica i avaluar el paper de l’abordatge robòtic en la millora dels resultats. Etapa IIb IDEAL: Identificar beneficis respecte a la tècnica convencional extracorporal.

MATERIAL I MÈTODES S’inclou en l’estudi l’anàlisi corresponent a les etapes IIa i IIb del marc IDEAL.

Compendi de publicacions: Publicació 1: Estudi prospectiu de cohorts observacional (etapa IIa) que compara colectomies esquerranes amb anastomosi intracorporal per abordatges laparoscòpic i robòtic, analitzant variables demogràfiques, intraoperatòries i anatomopatològiques. Publicació 2: Estudi ambispectiu (etapa IIb) que compara l’anastomosi intracorporal (AI) amb l’extracorporal (AE) en colectomies esquerranes. Els pacients amb AI es van incloure prospectivament, i els d’AE es van extreure d’una base de dades històrica. Es van realitzar una anàlisi preliminar en AI entre abordatges, una anàlisi principal entre ambdues tècniques i un emparellament per puntuació de propensió en laparoscòpia. Es van avaluar complicacions intraoperatòries, morbiditat postoperatòria i resultats anatomopatològics.

RESULTATS Publicació 1: El temps operatori va ser superior en l’abordatge robòtic, mentre que les complicacions rellevants, segons Clavien-Dindo i el Comprehensive Complication Index, van ser més freqüents en el grup laparoscòpic. Publicació 2: No es van observar diferències significatives en les variables demogràfiques ni en la dehiscència de l’anastomosi. El temps operatori va ser més gran en el grup AI, amb menys complicacions intraoperatòries però nivells més alts de proteïna C reactiva. El grup AE va mostrar més sagnat anastomòtic i més ganglis limfàtics recuperats, sense diferències en la morbiditat.

CONCLUSIONS L’anastomosi intracorporal per al còlon descendent, sigma i la unió rectesigmoïdal és segura i factible tant amb abordatge laparoscòpic com robòtic, mostrant complicacions i resultats oncològics similars, encara que amb major temps operatori en la robòtica. Comparada amb l’AE, l’AI ofereix resultats satisfactoris i no és inferior pel que fa a la dehiscència anastomòtica. A més, podria millorar variables com les complicacions intraoperatòries, la conversió a cirurgia oberta i el sagnat postoperatori, amb l’abordatge robòtic com a possible factor clau per optimitzar els resultats a curt termini.

INTRODUCCIÓN La anastomosis intracorpórea (AI) ha ganado interés en cirugía colorrectal por sus beneficios, como reducir la manipulación y tracción del tejido, lo que disminuye la agresión quirúrgica, acelera la recuperación, acorta la estancia hospitalaria y reduce complicaciones. Su eficacia está bien documentada en la cirugía de colon derecho y recto, donde supera a la anastomosis extracorpórea (AE). Sin embargo, en colon izquierdo, sigma y unión rectosigmoidea, la evidencia aún es limitada. No obstante, los avances en técnicas laparoscópicas y robóticas, especialmente por la precisión de la robótica, abren nuevas oportunidades para mejorar resultados. Ante estos beneficios y la necesidad de optimizar procedimientos durante la pandemia de 2020, desarrollamos una técnica de anastomosis intracorpórea término-terminal mecánica para colon izquierdo, sigma y unión rectosigmoidea, diseñada para reducir la emisión de gases laparoscópicos y minimizar el contacto con el tejido, evaluada dentro del marco IDEAL. HIPOTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis La realización de una anastomosis intracorpórea, tanto en la cirugía laparoscópica como robótica de colon izquierdo, sigma y unión rectosigmoidea, es una técnica factible y segura, con resultados equiparables, siendo no inferior a la cirugía convencional estándar con anastomosis asistida de forma extracorpórea respecto a morbilidad intra y postoperatoria, así como en resultados anatomopatológicos. Objetivos Objetivo principal: Demostrar que la AI no es inferior a la AE en cirugía mínimamente invasiva de colon izquierdo, sigma y unión rectosigmoidea, en cuanto a variables intraoperatorias, postoperatorias y anatomopatológicas. Objetivos secundarios - Etapa I IDEAL: Describir la técnica de AI en colon izquierdo, sigma y unión rectosigmoidea, y evaluar su seguridad y viabilidad mediante cirugía mínimamente invasiva. - Etapa IIa IDEAL: Comparar la equivalencia entre laparoscopia y robótica y evaluar el rol del abordaje robótico en la mejora de los resultados. - Etapa IIb IDEAL: Identificar beneficios frente a la técnica convencional extracorpórea. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyen en el estudio el análisis correspondiente a las etapas IIa y IIb del marco IDEAL. xiv Compendio de publicaciones: Publicación 1: Estudio prospectivo de cohortes observacional (etapa IIa) que compara colectomías izquierdas con anastomosis intracorpórea por abordajes laparoscópico y robótico, analizando variables demográficas, intraoperatorias, y anatomopatológicas. Publicación 2: Estudio ambispectivo (etapa IIb) que compara la anastomosis intracorpórea (AI) con la extracorpórea (AE) en colectomías izquierdas. Los pacientes con AI se incluyeron prospectivamente, y los de AE se tomaron de una base histórica. Se realizaron un análisis preliminar en AI entre abordajes, un análisis principal entre ambas técnicas y un emparejamiento por puntuación de propensión en laparoscopia. Se evaluaron complicaciones intraoperatorias, morbilidad postoperatoria y resultados anatomopatológicos. RESULTADOS: Publicación 1: El tiempo operatorio fue mayor en el abordaje robótico, mientras que las complicaciones relevantes, según Clavien-Dindo y el Comprehensive Complication Index, fueron más frecuentes en el laparoscópico. Publicación 2:No se observaron diferencias significativas en variables demográficas ni en la dehiscencia anastomótica. El tiempo operatorio fue mayor en el grupo AI, con menos complicaciones intraoperatorias pero niveles más altos de proteína C reactiva. El grupo AE mostró mayor sangrado anastomótico y más ganglios linfáticos recuperados, sin diferencias en morbilidad. CONCLUSIONES: La anastomosis intracorpórea para colon descendente, sigma y unión rectosigmoidea es segura y factible con abordaje laparoscópico y robótico, mostrando complicaciones y resultados oncológicos similares, aunque con mayor tiempo operatorio en robótica. Comparada con la AE, la AI ofrece resultados satisfactorios y no es inferior en términos de dehiscencia anastomótica. Además, podría mejorar variables como complicaciones intraoperatorias, conversión a cirugía abierta y sangrado postoperatorio, con el abordaje robótico como un posible impulsor clave para optimizar resultados a corto plazo.

INTRODUCTION Intracorporeal anastomosis (IA) has gained interest in colorectal surgery due to its benefits, such as reducing tissue manipulation and traction, which decreases surgical trauma, accelerates recovery, shortens hospital stay, and lowers complication rates. Its effectiveness is well-documented in right colon and rectal surgery, where it outperforms extracorporeal anastomosis (EA). However, evidence for its application in the left colon, sigmoid, and rectosigmoid junction remains limited. Nevertheless, advancements in laparoscopic and robotic techniques, particularly the precision of robotic surgery, offer new opportunities to improve outcomes. Considering these benefits and the need to optimize procedures during the 2020 pandemic, we developed a mechanical end-to-end intracorporeal anastomosis technique for the left colon, sigmoid, and rectosigmoid junction, designed to reduce laparoscopic gas emission and minimize tissue contact, evaluated within the IDEAL framework. HYPOTHESIS AND OBJECTIVES Hypothesis Intracorporeal anastomosis in laparoscopic and robotic surgery for the left colon, sigmoid, and rectosigmoid junction is a feasible and safe technique, with comparable results to standard conventional surgery with extracorporeal anastomosis in terms of intra- and postoperative morbidity as well as pathological outcomes. Objectives Primary objective: To demonstrate that IA is not inferior to EA in minimally invasive surgery of the left colon, sigmoid, and rectosigmoid junction in terms of intraoperative, postoperative, and pathological variables. Secondary objectives: - IDEAL Stage I: Describe the IA technique for the left colon, sigmoid, and rectosigmoid junction and assess its safety and feasibility in minimally invasive surgery. - IDEAL Stage IIa: Compare equivalence between laparoscopy and robotics and evaluate the role of the robotic approach in improving outcomes. - IDEAL Stage IIb: Identify benefits compared to the conventional extracorporeal technique. MATERIAL AND METHODS This study includes the analysis corresponding to IDEAL framework stages IIa, and IIb. xvi Compilation of Publications: Publication 1: A prospective observational cohort study (Stage IIa) comparing left colectomies with intracorporeal anastomosis using laparoscopic and robotic approaches. It analyzes demographic, intraoperative, postoperative and pathological variables. Publication 2: A retrospective-prospective study (Stage IIb) comparing intracorporeal (IA) and extracorporeal (EA) anastomosis in left colectomies. IA patients were prospectively included, while EA patients were selected from a historical database. The study included a preliminary analysis of IA across approaches, a main analysis comparing both techniques, and a propensity score matching analysis for laparoscopy. Intraoperative complications, postoperative morbidity, and pathological outcomes were evaluated. RESULTS Publication 1: Operative time was longer in the robotic approach, while significant complications (per Clavien-Dindo and the Comprehensive Complication Index) were more frequent in the laparoscopic group. Publication 2: No significant differences were found in demographic variables or anastomotic leakage rates. The IA group had longer operating times but fewer intraoperative complications, albeit with higher C-reactive protein levels. The EA group exhibited greater anastomotic bleeding and retrieved more lymph nodes, with no differences in morbidity. CONCLUSIONS Intracorporeal anastomosis for the descending colon, sigmoid, and rectosigmoid junction is safe and feasible with both laparoscopic and robotic approaches, showing similar complications and oncological outcomes, though with longer operative times in robotics. Compared to EA, IA yields satisfactory results and is not inferior in terms of anastomotic leakage. Additionally, it may improve variables such as intraoperative complications, conversion to open surgery, and postoperative bleeding, with the robotic approach potentially serving as a key driver for optimizing short-term outcomes.