Estadiatge ganglionar de pacients amb càncer de pròstata sotmesos a limfadenectomia pelviana mitjançant el mètode One-Step Nucleic Acid Amplification: Estudi POPCORN

Abstract

L’estadiatge ganglionar és un component fonamental en la valoració pronòstica de pacients amb càncer de pròstata (CP) localitzat de risc intermedi o alt. Atès que les tècniques d’imatge presenten una sensibilitat limitada per detectar micrometàstasis ganglionars, la limfadenectomia pelviana (LP) continua essent l’estàndard de referència per a l’estudi ganglionar. El mètode histopatològic convencional basat en la tinció amb hematoxilina-eosina (HE) analitza una porció del teixit ganglionar, fet que pot limitar la detecció de metàstasis de petit volum. El mètode molecular One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA), utilitzat amb èxit en altres neoplàsies com el càncer de mama, ofereix una alternativa automatitzada i objectiva, capaç d’analitzar la totalitat dels ganglis mitjançant la quantificació de l’ARNm de citoqueratina 19 (CK19), un marcador epitelial absent en teixit limfàtic sa.

Aquesta tesi té com a objectiu principal comparar l’eficàcia diagnòstica de la tècnica OSNA en modalitat pooling amb l’estudi histopatològic convencional mitjançant HE en ganglis extirpats durant la LP extensa en pacients amb CP. Es plantegen també objectius secundaris, com analitzar l’evidència científica prèvia sobre l’ús d’OSNA en diverses entitats tumorals, i dissenyar un estudi prospectiu multicèntric per a la seva validació en CP.

La tesi s’estructura en dues publicacions. La primera és una revisió sistemàtica de la literatura, elaborada segons els criteris PRISMA i PICO, que inclou 25 estudis seleccionats entre 244 referències. Aquesta revisió confirma l’alta precisió diagnòstica d’OSNA en diferents tumors, tot i que l’evidència en CP és escassa.

La segona publicació recull un estudi prospectiu multicèntric amb participació de vuit centres i un total de 131 pacients amb CP localitzat de risc intermedi o alt, sotmesos a LP extensa. Es van analitzar tots els ganglis ambdós mètodes: HE i OSNA pooling. Els criteris d’inclusió requerien una immunohistoquímica positiva per CK19 i l’extracció d’almenys 12 ganglis. En ganglis >5 mm es realitzava una secció per HE i la resta s’utilitzava per OSNA; en ganglis ≤5 mm es dividien per aplicar ambdues tècniques. Els resultats d’OSNA es classificaren com a negatius o positius segons un llindar de 250 còpies/µL d’ARNm de CK19, i es definí la càrrega tumoral total (TTL) com la suma d’expressió en els tubs positius. La classificació de micrometàstasi i macrometàstasi es basà en els valors de còpies/µL segons criteris establerts en càncer de mama.

Els resultats mostren una sensibilitat del 73,3%, especificitat del 96,6%, valor predictiu positiu (VPP) també del 73,3% i valor predictiu negatiu (VPN) del 96,6%, amb una concordança del 93,9% i un coeficient Kappa de 0,70 entre ambdós mètodes. En vuit casos es trobaren discrepàncies: quatre detectats només amb OSNA i quatre només amb HE, dels quals sis foren micrometàstasis.

Es conclou que la tècnica OSNA és equiparable a l’estudi histopatològic convencional en la detecció de metàstasis ganglionars en pacients amb CP, amb l’avantatge de ser més ràpida, objectiva i aplicable en modalitat pooling, que optimitza recursos i permet estimar la TTL. Aquesta modalitat, però, no permet valorar morfològicament els ganglis ni conèixer el nombre exacte de ganglis afectats. Tot i això, la TTL pot aportar informació pronòstica i terapèutica rellevant, com ja s’ha observat en altres neoplàsies. Per tant, OSNA podria esdevenir una alternativa vàlida a l’estudi histopatològic convencional, sempre que es confirmi prèviament l’expressió de CK19 en la biòpsia tumoral prostàtica.

La estadificación ganglionar es un componente fundamental en la valoración pronóstica de pacientes con cáncer de próstata (CP) localizado de riesgo intermedio o alto. Dada la sensibilidad limitada de las técnicas de imagen para detectar micrometástasis ganglionares, la linfadenectomía pélvica (LP) sigue siendo el estándar de referencia para el estudio ganglionar. El método histopatológico convencional basado en la tinción con hematoxilina-eosina (HE) analiza solo una parte del tejido ganglionar, lo que puede limitar la detección de metástasis de pequeño volumen. El método molecular One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA), utilizado con éxito en otras neoplasias como el cáncer de mama, ofrece una alternativa automatizada y objetiva, capaz de analizar la totalidad de los ganglios mediante la cuantificación del ARN mensajero (ARNm) de citoqueratina 19 (CK19), un marcador epitelial ausente en tejido linfático sano.

El objetivo principal de esta tesis es comparar la eficacia diagnóstica de la técnica OSNA en modalidad pooling con la del estudio histopatológico convencional mediante tinción HE en ganglios extirpados durante la LP extensa en pacientes con CP. Se plantean también objetivos secundarios, como analizar la evidencia científica previa sobre el uso de OSNA en distintas entidades tumorales y diseñar un estudio prospectivo multicéntrico para su validación en CP.

La tesis se estructura en dos publicaciones. La primera es una revisión sistemática de la literatura, elaborada siguiendo los criterios PRISMA y PICO, que incluye 25 estudios seleccionados entre 244 referencias. Esta revisión confirma la alta precisión diagnóstica del método OSNA en distintos tipos tumorales, aunque la evidencia en CP es limitada.

La segunda publicación recoge un estudio prospectivo multicéntrico con participación de ocho centros y un total de 131 pacientes con CP localizado de riesgo intermedio o alto sometidos a LP extensa. Todos los ganglios se analizaron mediante ambas técnicas: HE y OSNA pooling. Los criterios de inclusión requerían positividad para CK19 en la biopsia prostática y la extracción de al menos 12 ganglios. Los ganglios mayores de 5 mm se seccionaban para análisis HE y el resto se utilizaba para OSNA. En ganglios ≤5 mm, se dividían para aplicar ambos métodos. Los resultados de OSNA se clasificaron como negativos o positivos según un umbral de 250 copias/µL de ARNm de CK19. La carga tumoral total (TTL) se definió como la suma de expresión en los tubos positivos. La clasificación de micrometástasis y macrometástasis se basó en valores de copias/µL según criterios establecidos en cáncer de mama.

Los resultados mostraron una sensibilidad del 73,3%, especificidad del 96,6%, valor predictivo positivo (VPP) del 73,3%, valor predictivo negativo (VPN) del 96,6%, concordancia del 93,9% y un coeficiente Kappa de 0,70 entre ambos métodos. En ocho casos hubo discrepancias: cuatro detectados solo por OSNA y cuatro solo por HE; seis de ellos fueron micrometástasis.

Se concluye que la técnica OSNA es equivalente al estudio histopatológico convencional en la detección de metástasis ganglionares en CP, con ventajas como mayor rapidez, objetividad y la posibilidad de análisis en modalidad pooling, que optimiza recursos y permite estimar la TTL. Esta modalidad, sin embargo, no permite valorar la morfología ni el número exacto de ganglios afectados. Aun así, la TTL podría aportar información pronóstica y terapéutica relevante. OSNA podría convertirse en una alternativa válida al estudio histopatológico, siempre que se confirme previamente la expresión de CK19 en la biopsia tumoral prostática.

Lymph node staging is a key prognostic factor in patients with intermediate- or high-risk localized prostate cancer (PCa). Due to the limited sensitivity of imaging techniques in detecting lymph node micrometastases, pelvic lymphadenectomy (PLND) remains the reference standard for nodal assessment. Conventional histopathological examination with hematoxylin-eosin (HE) staining analyses only a portion of the lymphatic tissue, potentially missing small-volume metastases. The One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA) molecular method, already validated in other malignancies such as breast cancer, offers an automated, objective approach capable of analyzing whole lymph nodes by quantifying cytokeratin 19 (CK19) mRNA, an epithelial marker absent in healthy lymphatic tissue.

The main objective of this thesis is to compare the diagnostic efficacy of the OSNA technique using a pooling approach with conventional histopathological HE staining in lymph nodes resected during extended PLND in PCa patients. Secondary objectives include reviewing the current evidence on OSNA’s use in various cancers and conducting a multicenter prospective study to validate its application in PCa.

The thesis is structured in two parts. The first is a systematic review of the literature following PRISMA and PICO criteria, including 25 selected studies out of 244 identified. This review confirms OSNA's high diagnostic accuracy across tumor types, although evidence in PCa remains limited.

The second part presents a prospective multicenter study involving eight academic centers and 131 patients with intermediate- or high-risk localized PCa who underwent extended PLND. All lymph nodes were analyzed with both HE and OSNA pooling. Inclusion criteria required positive CK19 immunohistochemistry in prostate biopsies and the retrieval of at least 12 lymph nodes. Nodes >5 mm were partially used for HE analysis, and the remaining tissue for OSNA; nodes ≤5 mm were split for dual testing. OSNA results were classified as positive or negative based on a threshold of 250 copies/µL of CK19 mRNA. Total tumor load (TTL) was defined as the cumulative CK19 mRNA expression across all positive tubes. Micrometastases and macrometastases were classified based on established thresholds used in breast cancer.

The results showed a sensitivity of 73.3%, specificity of 96.6%, positive predictive value (PPV) of 73.3%, negative predictive value (NPV) of 96.6%, 93.9% agreement, and a Kappa coefficient of 0.70 between the two methods. Eight discordant cases were identified: four detected exclusively by OSNA and four by HE; six were micrometastases.

In conclusion, OSNA demonstrates diagnostic performance equivalent to conventional HE-based histopathology in detecting lymph node metastases in PCa. It offers faster, objective assessment and pooling-based analysis, which optimizes resources and enables estimation of TTL. Although pooling limits morphological assessment and exact nodal count, TTL may provide prognostic and therapeutic value. OSNA could thus become a viable alternative to conventional histology when CK19 expression is confirmed in the initial prostate tumor biopsy.