Pneumònia adquirida a la comunitat: una visió pràctica de la etiologia, maneig clínic i impacte de la detecció viral

Abstract

L’objectiu d’aquesta tesi doctoral és estudiar l’etiologia microbiològica, l’impacte dels virus respiratoris i diversos aspectes del tractament farmacològic de la pneumònia adquirida a la comunitat en el nostre medi. Per assolir-ho hem realitzat cinc estudis, tots ells publicats a revistes científiques.

El primer article analitza l’etiologia microbiològica i l’evolució de pacients ingressats amb una pneumònia adquirida a la comunitat (PAC) en dos períodes d’un any separats entre ells de 10 anys (2007-2008 i 2017-2018). S’hi van incloure 452 pacients en el primer període i 591 en el segon. L’única diferència respecte als aïllaments bacterians va ser que en el segon període es va documentar una major proporció de Staphylococcus aureus (2,9% enfront de 0,9%, p=0,026). Pel que fa a la presentació clínica, els pacients inclosos en el segon període van presentar menys complicacions sèptiques, amb una menor proporció de xoc sèptic (6,3% enfront de 15,5%), menys casos d’embassament pleural complicat (3,6% enfront de 6,4%) i menys bacterièmia (9,6% enfront de 14,8%).

El segon article avalua l’impacte dels virus respiratoris sobre la PAC en l’època pre-COVID-19. S’hi van incloure 590 pacients, dels quals 63,5% tenien un aïllament microbiològic: 54,4% eren bacterians i 20% virals. Es van comparar els pacients que presentaven una infecció per virus respiratori amb els que no, sense trobar diferències a les característiques basals. En els pacients que tenien una infecció per virus respiratori s’observava una tendència a majors taxes de S. aureus (p=0,07). A més, els pacients amb infecció viral presentaven amb més freqüència criteris de gravetat com patrons radiològics de consolidació bilateral, insuficiència respiratòria i necessitat de ventilació mecànica invasiva (VMI).

El tercer estudi avalua l’eficàcia en vida real dels tractaments curts (7 dies) en comparació amb tractaments més llargs (8-10 dies) en pacients hospitalitzats amb PAC. S’hi van incloure 602 pacients: 277 al grup de tractament curt i 325 al de tractament llarg. Per corregir possibles biaixos associats a diferències basals entre grups, es va realitzar una anàlisi de propensió, que va confirmar l’absència de diferències en la mortalitat (OR 2,23; IC 95% 0,35-10,9, p=0,35) i en la taxa de reingressos (OR: 0,90; IC95%: 0,38-2,09; p=0,79) entre els dos grups.

El quart i cinquè articles estudien l’ús de tocilizumab per a pacients ingressats amb pneumònia per SARS-CoV-2. Tots dos estudis coincideixen en suggerir un benefici del tocilizumab en reduir la progressió de la malaltia i a ambdós s’apunta a un subgrup de pacients que en podrien tenir un benefici major. El primer dels dos és un estudi observacional que explora l’efecte del tocilizumab per a pacients ingressats amb pneumònia per SARS-CoV 2. S’hi van incloure 82 pacients tractats amb tocilizumab. Al setè dia, la mortalitat era de 26,8%, amb taxes d’insuficiència respiratòria de 75,6% i síndrome de dificultat respiratòria aguda (SDRA) 54,9%. L’anàlisi de supervivència va mostrar una tendència a major mortalitat en pacients que van rebre el tocilizumab després de desenvolupar SDRA respecte als que van fer-ho abans, tot i que aquestes diferències no van ser significatives després d’ajustar l’anàlisi per edat. Finalment, l’últim article és un assaig clínic aleatoritzat que avalua l’eficàcia del tocilizumab a pacients amb pneumònia per SARS-CoV 2 i nivells elevats de IL-6. S’hi van incloure 62 pacients: 32 en el grup de tocilizumab i 30 en el grup de tractament estàndard, sense arribar a la mida mostral calculada inicialment. El grup tractat amb tocilizumab va presentar una menor taxa a la variable combinada de mortalitat o VMI (12,9% vs 32,3%), encara que sense assolir significació estadística. En relació a la seguretat, 43,5% del grup de tocilizumab va presentar algun efecte advers, cap dels quals va ser greu.

El objetivo de esta tesis doctoral es estudiar la etiología microbiológica, el impacto de los virus respiratorios y diversos aspectos del tratamiento farmacológico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en nuestro entorno. Para ello, se han realizado cinco estudios, todos ellos publicados en revistas científicas.

El primer artículo analiza la etiología microbiológica y la evolución de pacientes ingresados con NAC en dos períodos separados por 10 años (2007-2008 y 2017-2018). Se incluyeron 452 pacientes en el primer período y 591 en el segundo. La única diferencia significativa en los aislamientos bacterianos fue una mayor proporción de Staphylococcus aureus en el segundo período (2,9% frente a 0,9%, p=0,026). Clínicamente, los pacientes del segundo período presentaron menos complicaciones sépticas: menos shock séptico (6,3% vs 15,5%), menos empiema complicado (3,6% vs 6,4%) y menos bacteriemia (9,6% vs 14,8%).

El segundo artículo evalúa el impacto de los virus respiratorios en la NAC en la era pre-COVID-19. Se incluyeron 590 pacientes, con aislamiento microbiológico en el 63,5%: 54,4% bacteriano y 20% viral. Al comparar pacientes con y sin infección vírica, no se observaron diferencias en características basales, aunque hubo una tendencia a mayor aislamiento de S. aureus (p=0,07) en los primeros. Estos pacientes presentaban con más frecuencia consolidaciones bilaterales, insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI).

El tercer estudio evalúa la eficacia en vida real de tratamientos cortos (7 días) frente a tratamientos más largos (8-10 días) en pacientes hospitalizados con NAC. Se incluyeron 602 pacientes: 277 en el grupo corto y 325 en el largo. Un análisis por propensión ajustó las diferencias basales, sin hallar diferencias significativas en mortalidad (OR 2,23; IC 95% 0,35-10,9; p=0,35) ni en reingresos (OR 0,90; IC 95% 0,38-2,09; p=0,79).

Los dos últimos artículos analizan el uso de tocilizumab en pacientes hospitalizados con neumonía por SARS-CoV-2. Ambos sugieren un posible beneficio al reducir la progresión de la enfermedad, especialmente en determinados subgrupos. El primero es un estudio observacional con 82 pacientes tratados con tocilizumab: a los 7 días, la mortalidad fue del 26,8%, con insuficiencia respiratoria en el 75,6% y SDRA en el 54,9%. El análisis de supervivencia mostró una tendencia a mayor mortalidad si el fármaco se administraba tras desarrollar SDRA, aunque esta diferencia no fue significativa tras ajustar por edad. El último artículo es un ensayo clínico aleatorizado con 62 pacientes (32 con tocilizumab, 30 con tratamiento estándar). Aunque el grupo tocilizumab presentó menor tasa combinada de mortalidad o VMI (12,9% vs 32,3%), la diferencia no fue estadísticamente significativa. En cuanto a seguridad, el 43,5% del grupo tocilizumab tuvo efectos adversos, ninguno grave.

The objective of this doctoral thesis is to study the microbiological etiology, the impact of respiratory viruses, and various aspects of the pharmacological treatment of community-acquired pneumonia (CAP) in our setting. To achieve this aim, five studies were conducted and published in scientific journals.

The first article analyzes the microbiological etiology and clinical evolution of patients hospitalized with CAP during two one-year periods, ten years apart (2007–2008 and 2017–2018). A total of 452 patients were included in the first period and 591 in the second. The only difference regarding bacterial isolates was a higher proportion of S. aureus in the second period (2.9% vs. 0.9%, p=0.026). In terms of clinical presentation, patients in the second period had fewer septic complications, with lower rates of septic shock (6.3% vs. 15.5%), complicated pleural effusion (3.6% vs. 6.4%), and bacteremia (9.6% vs. 14.8%).

The second article evaluates the impact of respiratory viruses on CAP in the pre-COVID era. The study included 590 patients, 63.5% of whom had a microbiological diagnosis: 54.4% bacterial and 20% viral. Patients with viral infection were compared to those without, and no significant differences in baseline characteristics were found. However, patients with viral infection showed a trend toward a higher rate of S. aureus isolation (p=0.07). Moreover, viral infection was more frequently associated with severity criteria such as bilateral consolidation on imaging, respiratory failure, and need for invasive mechanical ventilation.

The third study evaluates the real-life effectiveness of short-course (7 days) versus longer-course (8–10 days) antibiotic treatments in hospitalized patients with CAP. Six-hundred two patients were included: 277 in the short-treatment group and 325 in the long-treatment group. To adjust for potential baseline differences, a propensity score analysis was performed, which confirmed no significant differences in 30-day mortality (OR: 2.23; 95% CI: 0.35–10.9; p=0.35) or readmission rates (OR: 0.90; 95% CI: 0.38–2.09; p=0.79) between the two groups.

The fourth and fifth articles investigate the use of tocilizumab in hospitalized patients with SARS- CoV-2 pneumonia. Both studies suggest a potential benefit of tocilizumab in reducing disease progression and point to a subset of patients who may present greater benefit. The first is an observational study assessing the effect of tocilizumab in patients with SARS-CoV-2 pneumonia. A total of 82 patients treated with tocilizumab were included. By day seven, the mortality rate was 26.8%, with respiratory failure in 75.6% and acute respiratory distress syndrome (ARDS) in 54.9% of cases. Survival analysis showed a trend toward higher mortality in patients who received tocilizumab after the onset of ARDS compared to those who received it earlier, although this difference was not statistically significant after adjustment for age. The fifth article is a randomized clinical trial evaluating the efficacy of tocilizumab in patients with SARS- CoV-2 pneumonia and elevated IL-6 levels. Sixty-two patients were included: 32 in the tocilizumab group and 30 in the standard treatment group, although the initially calculated sample size was not reached. The group treated with tocilizumab showed a lower rate of the composite outcome of mortality or invasive mechanical ventilation (12.9% vs. 32.3%), although the difference did not reach statistical significance. Regarding safety, 43.5% of patients in the tocilizumab group experienced some adverse event, none of which were serious.