dc.description.abstract
L’esteatosi hepàtica es caracteritza per l’acumulació de vacuoles de greix en el citoplasma dels hepatòcits, tractant-se d’una lesió, en principi poc greu i generalment detectada en pacients alcohòlics crònics.
Fins a la instauració de l’ecografia hepàtica, l’esteatosi era un trastorn que només es diagnosticava mitjançant la realització d’una biòpsia hepàtica en subjectes que tenien una hepatomegàlia, amb o sense alteracions bioquímiques suggestives de malaltia hepàtica.
Des de començament dels anys vuitanta s’ha descrit una lesió hepàtica, indistingible de l’associada a l’alcohol, que inclou un ampli ventall de patrons que inclouen l’esteatosi hepàtica simple, l’esteatohepatitis pròpiament dita amb vacuoles grasses, canvis necroinflamatoris i un grau variable de fibrosi que finalment, pot progressar fins desenvolupar una cirrosi hepàtica en subjectes sense un consum significatiu d’alcohol. L’esteatosi hepàtica no alcohòlica (EHNA) s’ha associat a factors, com ara, l’obesitat, diabetis tipus 2, dislipèmia, consum de diversos fàrmacs (amiodarona, estrògens, corticoides i tamoxifè) i amb l’anomenada síndrome metabòlica (SM), síndrome constituïda per un conjunt d’alteracions metabòliques, com ara l’obesitat, diabetis tipus 2, dislipèmia i hipertensió arterial.
Existeixen diversos estudis, especialment en els darrers anys, que han avaluat la prevalença d’esteatosi hepàtica en la població general. Aquesta, com es veurà desprès, és cada vegada més prevalent, fins i tot en països on fins fa pocs anys la seva prevalença era molt baixa. En aquest sentit, un dels primers estudis es va portar a terme a Itàlia, on destaca la seva grandària, ja que es va realitzar sobre una mostra de quasibé 7000 subjectes del nord d’Itàlia. En aquest estudi la lesió hepàtica més prevalent va ser l’esteatosi (33% dels subjectes amb un consum excessiu d’alcohol), però l’estudi ecogràfic només es va realitzar en aquells casos que presentaven alteracions clíniques ó analítiques suggestives de malaltia hepàtica. Aquests mateixos autors, van publicar uns anys més tard, els resultats d’un altre treball, on es revisa de nou la prevalença i els factors de risc associats a l’esteatosi en la mateixa sèrie de pacients i van concloure que l’esteatosi hepàtica és molt prevalent (20%) en la població general i s’associa amb els diferents components de la SM, de manera que l’EHNA podria ser el component hepàtic de la SM. Fins ara, en el nostre país, només s’ha portat a terme un estudi en el qual s’ha intentat realitzar una aproximació epidemiològica a l’esteatosi hepàtica, determinant de manera prospectiva la seva prevalença, diagnosticada mitjançant una ecografia abdominal, en 1703 homes laboralment actius i estudiant la seva relació amb el consum d’alcohol i d’altres factors de risc com l’obesitat, definida per un índex de massa corporal (IMC) >30, la hipercolesterolèmia i la hiperglicèmia, trobant-se que el 13,8% complia criteris ecogràfics d’infiltració grassa. L’anàlisi mitjançant regressió logística va identificar que, el consum d’alcohol superior a 40 g/dia, l’edat, l’obesitat i els valors augmentats de glicèmia, colesterol i gammaglutamiltransferasa (GGT) com els principals factors associats a la presència d’esteatosi hepàtica en aquesta població.
Més recentment s’ha publicat un estudi poblacional, que va incloure 420 pacients diagnosticats d’esteatosi hepàtica no relacionada amb l’alcohol entre l’any 1980 i l’any 2000, en diversos centres sanitaris de caràcter primari, secundari i terciari a Minesota, en que es defineix amb exactitud la morbiditat i mortalitat associades a aquesta malaltia. Els pacients tenien una edat mitjana de 49 anys, 2/3 eren obesos i tenien hipertrigliceridèmia, un 36% eren hipertensos, un 26% diabètics i un 36% presentaven una glicèmia basal alterada. El seguiment mig d’aquests malats va ser de 8 anys. En aquest període de temps un 13% dels pacients van morir, la qual cosa suposa una mortalitat superior a l’esperada en la població general (RR 1,34, p=0.03). Els factors predictors de mortalitat van ser, en l’estudi multivariant, l’edat, la presència de cirrosi, i de forma sorprenent, una glicèmia basal alterada. La malaltia hepàtica va ser la tercera causa de mort d’aquests pacients, per darrera de les neoplàsies i de la cardiopatia isquèmica, i això contrasta amb la població general, en la qual les malalties hepàtiques són la tretzena causa de mortalitat. Concretament, durant el període de seguiment, un 5% dels pacients van ser diagnosticats de cirrosi, un 3% van presentar complicacions i 7 pacients van morir en relació a la seva hepatopatia crònica de base (1,7%).
La patogènia de l’EHNA es coneix només parcialment, encara que sembla ser multifactorial. La teoria patogènica més estesa és la del doble impacte, en quèl, d’entrada hi hauria una resistència a la insulina (RI) perifèrica amb la consegüent acumulació de greix en el fetge i el segon, un estrès oxidatiu crònic que comporta una apoptosi i/o necrosi hepatocel•lular, inflamació i fibrosi.
Com es veu, el principal factor de risc per desenvolupar una EHNA és l’obesitat. És de tots conegut l’augment cada vegada més gran de persones obeses en la població general, fins el punt que les autoritats sanitàries ho consideren un dels principals problemes de salut per als pròxims anys, de manera que sigui un dels problemes prioritaris als quals s’ha d’intervenir i investigar. A més, els malalts amb EHNA amb sobrepès i/o obesitat tenen una major predisposició a desenvolupar una esteatohepatitis no alcohòlica (NASH) i un percentatge d’aquests cap a formes més greus d’hepatopatia. Per tot això, avui en dia, s’estan dissenyant diferents índexs per determinar la possible progressió de la malaltia cap a formes més greus. Un dels primers va ser el índex HAIR, establert per Dixon per tal d’establir aquells malalts amb EHNA i obesitat que poden evolucionar a formes més greus. El índex HAIR inclou la hipertensió arterial (HTA), RI i un valor elevat de alaninaminotransferasa (ALT). Es considera que un pacient presenta una alta probabilitat de desenvolupar NASH quan presenta un índex HAIR ³ 2. De totes maneres, no s’ha d’implicar a l’obesitat de manera aïllada, sinó en el context de la SM, la qual cosa fa encara més necessari un pla d’actuació per corregir els factors desencadenants. A partir d’aquest índex, s’han establert altres índexs on combinen diferents criteris clínics i analítics que serveixen, tant per identificar subjectes amb la malaltia com per identificar aquells on la malaltia pot progressar. Per això, es va pensar que seria interessant estudiar aquests possibles índexs amb la finalitat de poder oferir eines pràctiques als professionals per identificar aquests subjectes i facilitar la seva pràctica clínica habitual.
La SM, constituïda per la presència en un mateix subjecte d’una sèrie de factors, tals com l’obesitat, HTA, dislipèmia o intolerància a la glucosa està augmentant en els últims anys. Per definir la SM existeixen diversos criteris, els més utilitzats dels quals són els de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), els de l´Adult Treatment Panel III (ATPIII) del National Cholesterol Education Program (NCEP) i els de la Federació Internacional de la Diabetis (IDF). Els criteris de l’OMS requereixen que el pacient presenti alguna alteració del metabolisme hidrocarbonat, bé sigui com a diabetis, tolerància anormal a la glucosa o RI. A tot això s’hi ha de sumar com a mínim, dos dels següents criteris: HTA (>140/90 mmHg), obesitat (IMC≥30kg/m2), hipertrigliceridèmia (≥150mg/dl) ó valors de lipoproteïnes d’alta densitat del colesterol (cHDL) (<35 mg/dl en homes i <40 mg/dl en dones) i microalbuminúria (≥20ng/min). Aquesta definició dóna molta importància a les alteracions del metabolisme hidrocarbonat i a la RI com elements necessaris per al diagnòstic de la SM. Els criteris de l’ATP-III del NCEP es basen en la presència d’obesitat abdominal (>88 cm en les dones i > 102 cm en els homes), hipertrigliceridèmia (≥150mg/dl), valors plasmàtics baixos de c-HDL (<35mg/dl), HTA (≥130/85 mmHg) i glicèmia alterada en dejú (≥110mg/dl). Com es pot observar, els criteris del NCEP ATP-III són més clínics i de més fàcil aplicació que els de l’OMS, però els resultats d’alguns estudis demostren que els criteris NCEP ATP-III sobreestimen la presència de la SM. D’altra banda els criteris de la NCEP ATP-III no es correlacionen amb els que s’utilitzen com element fonamental del diagnòstic de RI. Els criteris de l’IDF utilitzen com a criteri principal el perímetre abdominal (≥94 cm en el homes o ≥80 cm en les dones). Aquest criteri principal determina la RI i és imprescindible la seva presència a més de dos o més dels següents components, HTA (≥130/85 mmHg), glicèmia (≥100 mg/dl), c-HDL (<40 mg/dl homes i <50 mg/dl dones), i triglicèrids (>150 mg/dl). A causa de la importància que té la SM, i la discrepància entre els diversos models, es va pensar que podria ser de molta utilitat analitzar cadascun d’ells entre tots els subjectes, veure quin d’ells defineix millor la SM, quina concordança hi ha entre ells i la relació entre la SM i l’EHNA.
Fins a l’actualitat no s’ha portat a terme cap estudi d’aquestes característiques a l’Atenció Primària i en base poblacional en el nostre medi, per això, la seva realització podria tenir un impacte social, sanitari i econòmic molt important, ja que ens permetria estimar la presència real d’un problema de salut silent, amb conseqüències potencialment greus, però que en part, es poden evitar mitjançant una intervenció precoç. Aquestes característiques definitòries (alta prevalença i possibilitat d’intervenció precoç) fan de l’EHNA un problema de salut que hauria de ser abordat des de l’Atenció Primària però que sembla estar infravalorat i també infradiagnosticat. Aquest és el marc en el qual es va integrar el present projecte: estimar la prevalença i la quantificació de l´infradiagnòstic en la població general.
OBJECTIUS
1. Conèixer la prevalença de l’esteatosi hepàtica no alcohòlica en subjectes adults de població general, mitjançant la realització d’una ecografia hepàtica.
2. Descriure les característiques associades d’aquests subjectes en base a : variables sociodemogràfiques, antecedents de malaltia hepàtica i factors de risc associats.
3. Influència del consum moderat d’alcohol sobre l’esteatosi hepàtica no alcohòlica.
4. Avaluar la influència de cada un dels components que formen la síndrome metabòlica i el risc de patir una esteatosi hepàtica no alcohòlica.
5. Identificar quins dels índexs existents que determinen la progressió de la malaltia diagnostiquen millor l’esteatosi hepàtica no alcohòlica i a la vegada, quins subjectes poden evolucionar a la cronicitat i els factors que afavoreixen la progressió.
cat
