Eficacia relativa y diferencial de una intervención combinada versus farmacológica para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en la infancia

Abstract

El TDAH és un trastorn neuroevolutiu de l’atenció i la impulsivitat de naturalesa crònica que afecta un 4% de la població i que freqüentment s’associa amb altres trastorns, com els problemes de conducta i les dificultats en l’aprenentatge. Actualment hi ha base empírica sobre el seu origen genètic i biològic, encara que el seu curs evolutiu i el seu pronòstic estan molt influenciats per factors ambientals. És per això que un abordatge adequat del procés d’avaluació i d’intervenció d’aquest trastorn ha de contemplar de forma primerenca els contextos en què el nen es desenvolupa (escola, família i comunitat) i ha de comptar amb un equip multidisciplinari. En aquesta línia, las modalitats d’intervenció que han evidenciat ser més efectives són les medicacions psicoestimulants, les intervencions psicosocials i els tractaments que combinen ambdues modalitats terapèutiques. L’estimulant més utilitzat per al TDAH, el metilfenidat, és el fàrmac més prescrit en psiquiatria infantil i s’ha constatat la seva efectivitat de forma reiterada. No obstant això, s’ha d’administrar amb cautela perquè presenta limitacions que a vegades no en compensen l’administració, com el efectes no desitjats, el desconeixement sobre els efectes a llarg termini o els escassos estudis sobre eficàcia i seguretat en nens preescolars. Aquests troballes ens fan considerar les intervencions psicosocials, que també són una bona opció terapèutica. Les intervencions psicosocials validades empíricament serveixen d’entrenament a pares i mestres per manejar el trastorn, com també al mateix nen, tot i que en menor mesura, per exercitar les seves habilitats socioemocionals. La finalitat d’aquestes teràpies és que paral•lelament o tres la formació, s’implementen intervencions conductuals, cognitiu-conductuals, escolars i sòcio-emocionals en els contexts naturals del nen. Encara que està provada la eficàcia d’aquestes modalitat d’intervenció de forma aïllada, s’han trobat millores superiors amb els tractaments combinats o multimodals, que cobren un ampli ventall de dificultats i plànols de funcionament, permetent en ocasions reduir la dosi de medicació amb un manteniment dels efectes positius. Però, malauradament, encara s’observa una relativa carència d’estudis que incloguin tractaments combinats per al TDAH infantil, si més no a España. En el millor del casos, les intervencions han estat breus i intensives. Tanmateix, no s’han publicat estudis sobre l’eficàcia d’aquestes intervencions per millorar variables com el clima escolar i familiar d’aquests nens. L’objectiu, doncs, d’aquest projecte és analitzar l’eficàcia relativa i diferencial d’un tractament combinat (medicació estimulant + entrenament a pares i mestres) versus un de farmacològic, durant un curs escolar, per millorar diverses variables relacionades amb el nen hiperactiu, com també amb els seus mestres i pares (símptomes, rendiment acadèmic, clima escolar i familiar, autoeficàcia percebuda i coneixements sobre TDAH).

El TDAH es un trastorno neuro-evolutivo de la atención, la actividad y la impulsividad de naturaleza crónica, que afecta a un 4% de la población, asociándose frecuentemente con otros trastornos, como los problemas de conducta y las dificultades de aprendizaje. En la actualidad, hay evidencia empírica sobre su origen genético y biológico, aunque su curso evolutivo y pronóstico están enormemente influidos por factores ambientales. De ahí que un adecuado abordaje del proceso de evaluación e intervención de este trastorno deba contemplar de forma temprana los contextos donde el niño se desenvuelve (escuela, familia y comunidad), contando con un equipo multidisciplinar. En esta línea, las modalidades de intervención que han mostrado ser más efectivas son las medicaciones estimulantes, las intervenciones psicosociales y los tratamientos que combinan ambas opciones terapéuticas. El estimulante más utilizado para el TDAH, el metilfenidato, es el fármaco más prescrito en psiquiatría infantil y se ha constatado reiteradamente su efectividad. Pero se debe administrar con cautela porque presenta limitaciones que en ocasiones no compensan su administración, como sus efectos indeseados; el desconocimiento sobre sus efectos a largo plazo; y los escasos estudios sobre su eficacia y seguridad en niños preescolares. Estos hallazgos nos instan a considerar las intervenciones psicosociales, que son también una buena opción terapéutica. Las intervenciones psicosociales validadas empíricamente son el entrenamiento a padres y a maestros en el manejo del trastorno, y en menor medida el entrenamiento en habilidades socio-emocionales al propio niño. La finalidad de estas terapias es que paralelamente o tras la formación, se implementen intervenciones conductuales, cognitivo-conductuales, escolares y socio-emocionales en los contextos naturales del niño. Sin embargo, a pesar de la eficacia de estas modalidades de intervención de forma aislada, se han mostrado mejoras superiores con los tratamientos combinados o multimodales, que cubren un amplio abanico de dificultades y planos de funcionamiento, permitiendo en ocasiones reducir la dosis de medicación con un mantenimiento de los efectos positivos. Pero desafortunadamente, aún se observa una relativa carencia de estudios que incluyan tratamientos combinados para el TDAH infantil, al menos en España. Y en el mejor de los casos, las intervenciones han sido muy breves e intensivas. Asimismo, no se han publicado estudios sobre la eficacia de estas intervenciones para mejorar variables como el clima escolar y familiar de estos niños. Precisamente, el objetivo de este proyecto es analizar la eficacia relativa y diferencial de un tratamiento combinado (medicación estimulante+entrenamiento a padres y maestros) versus farmacológico, durante un curso escolar, para mejorar diversas variables relacionadas con el niño hiperactivo, sus maestros y sus padres (síntomas, rendimiento académico, clima escolar y familiar, autoeficacia percibida y conocimientos sobre TDAH).

ADHD is a neuro-developmental disorder of attention, impulsivity and activity of a chronic nature, affecting 4% of the population, frequently associated with other disorders such as behavioral problems and learning disabilities. Today, there is empirical evidence on genetic and biological origin, although its clinical course and prognosis are greatly influenced by environmental factors. Hence, an adequate management of the process of assessment and intervention for this disorder should contemplate early contexts where the child develops (school, family and community), with a multidisciplinary team. In this stratum, the interventions that have proven most effective are stimulant medications, psychosocial interventions and treatments that combine both options. The stimulant used for ADHD, methylphenidate, is the most prescribed drug in child psychiatry and has been found repeatedly to be effective. But it should be administered with caution, because it has limitations, like its side effects, the lack of long-term effects, and the few studies on efficacy and safety in preschool children. These findings urge us to consider psychosocial interventions, which are also a good option. Empirically valid psychosocial interventions are parent training and teachers in the management of the disorder, and less training in socio-emotional skills the child itself. The purpose of these therapies is that, - parallel or after the training -, behavioral, cognitive-behavioral, and socio-emotional interventions would be implemented in the child's natural settings. However, despite the effectiveness of these modalities of intervention in isolation, greater improvement has been shown with combined or multimodal treatments covering a wide range of problems, allowing sometimes to reduce the dose of medication, with a maintenance of positive effects. But unfortunately there is still a relative lack of studies involving combined treatments for childhood ADHD, at least in Spain. And in most cases, interventions have been very brief and intensive. Also, there are no published studies on the effectiveness of these interventions to improve variables such as school and family environment of these children. The precise purpose of this project is to analyze the relative and differential efficacy of combined treatment (stimulant medication + training for parents and teachers) versus drug, during a school year, in order to improve various variables related to the hyperactive child, their teachers and their parents (symptoms, academic performance, school and family evironment, self-efficacy and knowledge about ADHD).