Estudio de la neumonía adquirida en la Comunidad en el Hospital de la Ribera. Adecuación de la guía clínica y validación de índices pronósticos.

Abstract

OBJETIVOS: Se analizan las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) atendidas en el Hospital de la Ribera (HR) en los años 2001 y 2002. El objetivo principal es la Validación del PSI (Pneumonia Severity Index) y la evaluación de su utilidad para establecer un sistema de derivación de los pacientes con NAC. Los objetivos secundarios son: comparación de la capacidad predictiva de mortalidad del PSI con otros coeficientes de gravedad: CURB-65, APACHE II e índice de comorbilidad de CHARLSON; análisis epidemiológico de la NAC en nuestro hospital; valoración de la gestión clínica, observando la derivación ambulatoria o ingreso hospitalario, los días de estancia hospitalaria, los reingresos y la mortalidad a los 30 días.<br/>MÉTODO: estudio observacional de cohortes prospectivo. El PSI se aplica prospectivamente, pero APACHE II, CURB-65 y CHARLSON retrospectivamente. Se realiza un seguimiento de 30 días para cada paciente. Las variables principales son: derivación ambulatoria o ingreso hospitalario, días de estancia en el hospital, reingreso y mortalidad<br/> RESULTADOS: Se incluyeron 1133 casos de NAC, de ellos un 63,9% fueron hospitalizados. <br/>La distribución entre pacientes hospitalizados y ambulatorios por clases de PSI fue - I: 83% ambulatorios, II: 60,1% ambulatorio, III: 79.9% ingresados, IV: 94,2% ingresados, V: 91,8% ingresados.<br/>La estancia media fue de 5,3 días y la mediana de la estancia de 4 días. Esta mediana de 4 días fue la misma para todas las clases del PSI analizadas separadamente.<br/>Del total de pacientes hospitalizados reingresaron 63 (8,6%), de ellos solo el 41% debido a la propia neumonía. <br/>La mortalidad global fue del 9,0% (102 pacientes). Entre los pacientes hospitalizados la mortalidad fue del 13,3% (97 pacientes). Si excluimos del análisis a los pacientes terminales, la mortalidad disminuye significativamente, pasa a 5,9% la global, y del 8,9% entre los hospitalizados.<br/>De los 102 pacientes fallecidos, 40 presentaban una enfermedad terminal, en 28 la única causa fue la neumonía, 6 murieron por causas no relacionadas y el resto presentaban otra enfermedad grave descompensada.<br/><br/>En nuestra serie el PSI permitió identificar una mayor proporción de pacientes de bajo riesgo que el CURB-65 (705 pacientes de clases I, II y III del PSI, frente a 636 pacientes con 0 o 1 punto por CURB-65)<br/>El Cálculo de las curvas ROC para la capacidad pronóstica de mortalidad mostró un área bajo la curva ligeramene superior para el PSI 0,884 (IC 0,855 - 0,913), que para APACHE II: 0,863 (IC 0,831 - 0,896) y CURB-65: 0,843 (IC 0,808 - 0,878). . La capacidad predictiva del índice de Charlson fue notablemente inferior 0,718 (IC 0,669 - 0,766). <br/>CONCLUSIONES: El PSI ha sido una herramienta eficaz para establecer un sistema de derivación y tratamiento de las NAC. El PSI identifica una mayor proporción de pacientes de bajo riesgo que el CURB-65 y muestra una capacidad pronóstica de mortalidad a los 30 días por área bajo la curva ROC ligeramente mayor al APACHE II y al CURB-65. En el HR hubo 347 pacientes ingresados el año 2001 y 410 en el año 2002, lo que supuso una ocupación de 1978 estancias (camas/día) en el 2001 y de 2050 en el 2002. La gestión clínica ha sido adecuada, con una correcta proporción de hospitalizaciones, una estancia hospitalaria corta y una baja proporción de reingresos. La mortalidad ha sido baja, similar a la de otras series, una vez excluidos los pacientes terminales. Como punto de mejora se ha identificado la posibilidad de aumentar la proporción de pacientes de clase III del PSI tratados ambulatoriamente.

OBJECTIVES: To analyze the community-acquired pneumonia (CAP) treated at the "Hospital de la Ribera" in 2001 and 2002. The main objective is the validation of the PSI (Pneumonia Severity Index). Secondary objectives include: comparing the predictive ability for mortality of PSI with other index: CURB-65, APACHE II and Charlson comorbidity index; epidemiological analysis of NAC in our hospital; assessment of clinical management noting ambulatory referral or hospitalization, days of hospital stay, readmissions and mortality to 30 days. <br/><br/>METHODS AND RESULTS: Prospective observational cohort study. Monitoring during 30 days for each patient. There are 1133 cases of NAC included, 63.9% of them were hospitalized. The distribution among inpatient and outpatient through classes of PSI was - I: 83% outpatient II: 60.1% outpatient, III: 79.9% hospitalized IV: 94.2% hospitalized, V: 91.8% hospitalized. The mean stay was 5.3 days, and the median stay of 4 days. Sixty-three (8.6%) patients were readmitted, of these only 41% because of pneumonia. The mortality rate was 9.0%. When we exclude terminal patients, the mortality rate becomes 5.9%. PSI identified a higher proportion of low risk patients that CURB-65 (705 patients in Class I, II and III of PSI, compared to 636 patients with 0 or 1 point of CURB-65). Calculation of ROC curves for prognostic ability of death, showed an area under the curve slightly higher for PSI 0884 (IC 0855-0913), than for APACHE II: 0863 (IC 0831-0896) and CURB-65: 0843 (IC 0808-0878). The predictive ability of Charlson index was significantly lower: 0718 (IC 0669-0766). <br/><br/>CONCLUSIONS: The PSI has been an effective tool to establish a system for referral and treatment of NAC. PSI identifies a higher proportion of low risk patients than CURB-65. Through the area under the curve PSI shows an ability to predict mortality to 30 days slightly higher than APACHE II and CURB-65. In our hospital clinical management of CAP has been correct.