Estudio de los factores clínicos que determinan las resistencias antibióticas en la neumonía comunitaria neumocócica bacteríemica. Parámetros que influyen en la evolución de la neumonía.

Abstract

La neumonía comunitaria es una patología de gran importancia social: constituye la sexta causa de muerte y la primera de las enfermedades infecciosas. Streptococcus pneumoniae es el principal agente etiológico de la neumonía comunitaria. Desde la introducción del tratamiento con betalactámicos se ha observado un aumento creciente de las resistencias antibióticas, detectándose los primeros neumococos con alta resistencia a la penicilina en los años 70, alcanzando en los años 80 la resistencia antibiótica el 44% en España, donde se describen aislamientos multirresistentes. El aumento de las resistencias antibióticas se ha relacionado con el uso indiscriminado de antibióticos y otros factores derivados del huésped. La resistencia antibiótica "per se" no es el único condicionante de la evolución clínica, ya que existen otros factores que afectan independientemente a la evolución de la enfermedad. Por todo ello, la valoración clínica de la resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en la neumonía comunitaria constituye un complejo problema terapéutico. Los objetivos del trabajo fueron: 1) conocer en nuestro medio el perfil de resistencias de Streptococcus pneumoniae en la neumonía comunitaria bacteriémica a betalactámicos, macrólidos y cefalosporinas, 2) determinar los factores clínicos que pueden asociarse con la resistencia a betalactámicos y macrólidos en la neumonía neumocócica bacteriémica, 3) comprobar el significado clínico de las resistencias antibióticas atendiendo al desarrollo de complicaciones o mortalidad, 4) valorar la influencia del conocimiento de las resistencias antibióticas sobre la modificación de los esquemas terapéuticos. Se diseñó un trabajo restrospectivo con la recogida consecutiva de pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica hospitalizado en dos centros de tercer nivel. Se analizaron los datos de sensibilidad antibiótica, comorbilidades, analíticos, radiológicos y de evolución de la neumonía en relación con la presencia de resistencias. La tasa de resistencia a la penicilina fue del 22,5%, a la eritromicina del 25,5% y cefotaxima del 3,5%, con una tendencia descendentes bianual. El tratamiento previo con macrólidos fue un factor determinante de resistencia a la penicilina y a eritromicina, mientras que la hepatopatía crónica se asoció con resistencia a la penicilina y la edad mayor de 70 años con resistencia a eritromicina. La presencia de resistencias antibióticas no tuvo una influencia desfavorable en la evolución de la neumonía, respecto al desarrollo de complicaciones o mortalidad, que en nuestra serie fue del 16,5%. Los factores asociados con la mortalidad fueron la mayor gravedad inicial de la neumonía, la presencia de complicaciones sistémicas (shock, fracaso multiorgánico) y los antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mientras que las modificaciones en el tratamiento antibiótico empírico administrado actuaron con factor protector frente a la mortalidad. La información del fenotipo de sensibilidad antibiótica tuvo un efecto modificador en las pautas antibióticas empíricas iniciales: el desescalamiento del espectro antibiótico mediante el mantenimiento de monoterapia con betalactámicos se relacionó con la supervivencia en los pacientes de nuestra serie. La mortalidad es un parámetro poco sensible como medida de valoración del impacto de las resistencias antibióticas. El conocimiento de la resistencia a la penicilina fue el principal factor relacionado con el cambio antibiótico (desescalamiento), modificaciones que actuaron como factor de protección frente a la mortalidad, si bien es probable que la propia evolución clínica favorable permita la realización de estos cambios en el esquema terapéutico.

Community-acquired pneumonia (CAP) is the seventh leading cause of death and the leading cause of infectious death all over the world. Streptococcus pneumoniae is the main etiological agent of CAP. The increase of antibiotics use in the last forty years has lead to a worrying increase of bacterial resistances to these drugs. However, the role of bacterial resistances in the outcome of CAP remains to be cleared and the host status might have more influence on the outcome. Therefore, the aims of this study were: 1) to know the susceptibility of Streptococcus pneumoniae to betalactams, macrolides and cephalosporins in our community, 2) to determine the clinical factors associated with betalactam and macrolide resistances in bacteremic pneumococcal pneumonia, 3) to study the influence of the bacterial resistances on the outcome of pneumonia, regarding the development of complications and mortality, and 4) to evaluate the influence of the susceptibility profile knowledge in the antibiotic treatment changes. A restrospective study was carried out including hospitalized bacteremic pneumococcal pneumonias during a six-year period (1998-2005). Antibiotic susceptibility data, comorbidities, radiological, and laboratory data, as well as the influence of antibiotic resistances on the outcome of the pneumonia were analyzed. We found 22.5% of penicillin non-susceptible pneumococcus, 25.5% of the isolations showed erythromycin resistance and 3.5% presented resistance to cefotaxime. Macrolide use in the 24-hours to three months prior to pneumonia diagnosis was the common factor for penicillin and erythromycin resistance, whereas the presence of chronic liver disease was associated with penicillin resistance; erythromycin resistance was found more frequently in the over 70 years old group. The mortality rate was 16.5%. Pneumococcal antibiotic resistances did not influence in the pneumonia outcomes in our study. The following factors were significantly associated with mortality: pneumonia severity, systemic complications (septic shock, multiorgan failure), and the presence of chronic obstructive pulmonary disease, whereas empirical antibiotic changes acted as a protective factor. Antibiotic susceptibity information led to the deescalation of empiric antibiotic therapy, mainly maintaining betalactams monotherapy.