Analgesia intra y postoperatoria prolongada mediante fentanilo percutáneo en artrodesis de columna tóraco lumbar

Abstract

El uso de fentanilo transdérmico (FT) en el tratamiento del dolor postoperatorio es controvertido debido a sus características farmacocinéticas. Nuestro estudio postula que la aplicación de un parche FT ocho horas antes de la intervención, proporciona analgesia segura y eficaz durante las primeras 72 horas del postoperatorio, en pacientes intervenidos de artrodesis vertebral. En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, evaluamos 52 pacientes que recibieron una dosis de FT de 1,5 ug/kg/h (grupo FT) o un parche placebo (grupo C). El parche se aplico en el tórax, 8h antes de la intervención y fue retirado a las 72h. Los pacientes recibieron anestesia general con profofol, remifentanilo, N2O y cisatracurio, y antes de finalizar la intervención recibieron 30mg de ketorolaco intravenoso. Como analgesia postoperatoria utilizamos PCA-intravenosa de ketorolaco con rescate mediante tramadol ± morfina. Se evaluó periódicamente la intensidad del dolor/analgesia mediante escalas analgésicas (EVA, ECN, alivio del dolor), el consumo de analgésicos y los efectos indeseables. Como variables secundarias registramos los niveles plasmáticos de fentanilo, la satisfacción del paciente y la estancia hospitalaria. La intensidad del dolor en reposo y movimiento fue significativamente menor en el grupo FT, excepto al final del estudio en que se aproximan los valores de ambos grupos (a partir de las 44-56 h). El FT disminuyó en un 60% el consumo postoperatorio de analgésicos, que convertidos en equivalentes de morfina corresponden a 39 y 101 mg para los grupos FT y control, respectivamente (p<0,001). Ocho horas después de aplicar el parche FT e inmediatamente antes de la inducción anestésica, el grupo FT presentó una disminución significativa de la frecuencia respiratoria y somnolencia. La sedación se prolongó durante las primeras 16h del estudio disminuyendo gradualmente, mientras que la frecuencia respiratoria permaneció significativamente más baja en el grupo FT durante las primeras 32h del postoperatorio (p<0,01). Los cambios observados, aunque estadísticamente significativos, fueron de escasa magnitud y no tuvieron relevancia clínica. Un paciente del grupo FT (3,8%) presentó sedación y depresión respiratoria a las 46h que remitió con naloxona, y fue retirado del estudio. El grupo FT presentó también una mayor incidencia de nausea y prurito (p<0,05), aunque los pacientes mostraron menos temblor al despertar (p<0,001). La mínima concentración plasmática analgésica de fentanilo para el dolor postoperatorio, se alcanzó a las 16h (0,67 ng/ml), coincidiendo con la aparición de analgesia en reposo y movimiento; sin embargo concentraciones plasmáticas no analgésicas (0,46 ng/ml) obtenidas a las 10h, fueron capaces de inducir sedación y disminución de la frecuencia respiratoria. El FT no modificó el tiempo de despertar de la anestesia, ni la duración del ingreso hospitalario. La satisfacción de los pacientes fue similar con ambos tratamientos analgésicos. En conclusión, el FT aplicado 8h antes de la cirugía de artrodesis de columna, proporciona analgesia efectiva de larga duración y disminuye significativamente los requerimientos de analgésicos. La analgesia va acompañada de una disminución significativa de la frecuencia respiratoria, así como de incrementos de la sedación, las nauseas y el prurito. En relación al riesgo de depresión respiratoria, el FT sólo está indicado en el postoperatorio de intervenciones que cursan con dolor intenso y persistente. Es aconsejable ajustar la dosis de FT al peso del paciente y mantener una monitorización continua durante las primeras 48 h después de la aplicación del parche.

The administration of transdermal fentanyl (TF) for postoperative analgesia is controversial due to the pharmacokinetic profile of the opioid preparation. Our study hypothesized that TF treatment started eight hours before spine fusion, provides safe and effective postoperative analgesia during 72h. In this randomized, prospective and double blind study, 52 patients received a transdermal fentanyl patch of 1,5 ug/kg/h (TF group) or a placebo patch (C group). The patch was applied 8 h before surgery in the chest wall and removed after 72 h. Patients had general anaesthesia with propofol, remifentanil, nitrous oxide and cis-atracurium, and before the end of surgery they received a bolus of 30 mg of intravenous ketorolac. For postoperative analgesia, we administered intravenous PCA with ketorolac and for rescue analgesia with tramadol ± morphine were used. We periodically evaluated pain intensity (PI) using a visual analogical scale (VAS), a verbal rating scale (VRS), and a pain relief scale. Postoperative analgesic requirements and adverse effects were registered. As secondary variables, we measured the plasma fentanyl concentrations, the satisfaction degree of the patients and the hospitalization duration. The TF group had significantly lower PI at rest and on movement, except during the last hours of the study, when the values of both groups were similar (from 44-56h). TF reduced by 60% the postoperative analgesics requirements than converted to morphine equivalents were 39 mg and 101 mg for the TF and C groups, respectively (p<0,001). Eight hours after the application of the TF patch and just before the anaesthetic induction, the TF group showed a significant reduction of respiratory rate and somnolence. Sedation was present during the first 16 hrs of the study and gradually disappeared, while respiratory rate remained significantly lower in the FT group during the first 32 postoperative hours (p<0,01). However, these changes, were of small magnitude and without clinical relevance. One patient in the TF group (3,8%) had intense sedation and respiratory depression at 46h that resolved after naloxone administration, and had to be removed from the study. Nausea and pruritus were higher in the TF group (p<0,05), while the incidence of shivering was significantly lower (p=0,001) in the same group. The minimum effective plasma concentration of fentanyl (0,67 ng /ml) for postoperative pain was reached at 16 h, concurring with significant analgesia rest and on movement; however, sub-analgesic plasma concentrations (0,46 ng/ml) observed at 10h were able to induce significant sedation and reduction of respiratory rate. The TF treatment did not change the time of awakening from the anaesthesia or the length of hospital stay. Patient satisfaction was similar with both analgesic treatments. In conclusion, applying the TF patch 8 hours before spine fusion surgery, produces an effective and long lasting analgesic effect, significantly reducing the analgesics requirements. The analgesia is associated with a significant reduction in respiratory rate, and increased sedation, nausea and pruritus. Due to the risk of respiratory depression, TF analgesia is only suitable for use in the postoperative care of surgeries that induce intense and persistent pain. It is recommended to adjust the TF dose to the patient weight, and maintain a continuous monitoring during the first 48 hours after FT patch application.