Impacto de una pauta de inmunosupresión post-trasplante hepático sin corticoides: estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado

Abstract

INTRODUCCIÓN<br/><br/>A pesar de los avances alcanzados en el manejo del trasplantado hepático, el tratamiento inmunosupresor es responsable de una importante comorbilidad en relación con una predisposición al desarrollo de infecciones, un aumento de los factores de riesgo cardiovascular y una influencia negativa en la recidiva del virus de la hepatitis C. En ese sentido, los corticoides se han relacionado de forma específica con todos estos factores, por lo que es presumible que la ausencia de tratamiento esteroideo tras el trasplante suponga un beneficio. La excelente supervivencia obtenida en todos los protocolos que utilizan como base anticalcineurínicos (ciclosporina o tacrólimus) implica que no pueda obviarse el uso de una de estas drogas. En contraposición, los corticoides pueden ser suspendidos en la gran mayoría de pacientes al tercer mes post-trasplante sin que exista rechazo ni pérdida del injerto, hecho que ya es asumido actualmente por muchos grupos de trasplante. La reciente introducción de los anticuerpos monoclonales como el basiliximab ha permitido aumentar la eficacia de los anticalcineurínicos sin aumentar su toxicidad, haciendo más prescindibles los corticoides. <br/> <br/>OBJETIVOS<br/><br/>Determinar si un régimen inmunosupresor sin corticoides es igual de eficaz que el mismo régimen con corticoides comparando incidencia de rechazo agudo, ductopénico y supervivencia. Determinar si un régimen inmunosupresor sin corticoides permite disminuir las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión respecto al mismo régimen con corticoides valorando infección, diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, y recidiva del VHC.<br/><br/>MATERIAL Y MÉTODOS<br/><br/>Se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto y controlado en el trasplante hepático ortotópico de cadáver. Se estratificó la muestra según la presencia del VHC. Se incluyeron a todos los pacientes sometidos a un primer trasplante hepático ortotópico de donante cadáver con una edad entre 15 y 65 años entre abril de 2001 y septiembre de 2004. Los enfermos se dividieron en dos grupos: grupo sin corticoides (ciclosporina + basiliximab) y grupo con corticoides (ciclosporina + basiliximab + corticoides). Se realizó un análisis según intención de tratamiento a los 6 meses del trasplante, evaluando la seguridad del estudio tras la retirada protocolizada de los corticoides a los 3 meses del trasplante.<br/><br/>RESULTADOS<br/><br/>Se incluyeron un total de 200 pacientes. La incidencia de rechazo agudo fue del 13% en el grupo con corticoides vs 18% en el grupo sin corticoides (p=0,33). En el subgrupo de pacientes VHC+ la incidencia de rechazo agudo fue del 16% en el grupo con corticoides vs 9% en el grupo sin corticoides (p=0,38). En el subgrupo de pacientes VHC- la incidencia de rechazo agudo fue del 11% en el grupo con corticoides vs 25% en el grupo sin corticoides (p=0,05). La incidencia de rechazo crónico fue de 1% en el grupo con corticoides vs 2% en el grupo sin corticoides (p=0,42). La supervivencia del grupo con corticoides fue del 89% vs el 95% en el grupo sin corticoides (p=0,15). Se halló una menor supervivencia en el grupo de VHC- que había presentado algún episodio de rechazo agudo en caso de no recibir corticoides respecto a los que recibieron (74% vs 89%, p=0,04). La incidencia global de infección fue similar, sin embargo, la incidencia de de infección bacteriana en diabéticos que recibieron corticoides fue del 54% vs 14% en los que no recibieron (p=0,01). La incidencia de HTA de novo inicial fue del 44% en el grupo con corticoides vs 25% en el grupo sin corticoides (p=0,01). Los valores de la hemoglobina glicosilada al tercer mes post-TH fueron de 5,1% en el grupo con corticoides vs 4,4% en el grupo sin corticoides (p=0,002). Los niveles de colesterol a los 3 meses del TH fueron de 5,6mg/dl en el grupo con corticoides vs 4,8mg/dl en el grupo sin corticoides (p=0,004). Los niveles de triglicéridos a los 3 meses del TH fueron de 2mg/dl en el grupo con corticoides vs 1,7mg/dl en el grupo sin corticoides (p=0,01). La incidencia de recidiva del VHC fue similar.<br/><br/>CONCLUSIONES<br/><br/>Un protocolo de inmunosupresión, basado en ciclosporina y basiliximab, sin corticoides no aumenta la incidencia de rechazo en los pacientes con serología VHC+ pre-TH, comparado con la misma pauta con corticoides. Sin embargo la eliminación de los corticoides en las pautas de inmunosupresión en los pacientes VHC- no parece útil, porque puede aumentar el rechazo y empeorar la supervivencia. La pauta de inmunosupresión sin corticoides se asocia a un menor índice de trastornos metabólicos post-TH. Los pacientes diabéticos pre-TH presentan una mayor incidencia de infecciones bacterianas con la pauta que incluye corticoides.

<I>"Impact of an immunosuppressive protocol after liver transplantation without steroids: prospective multicenter and randomized study".<br/><br/>BY: Roberto Memba Ikuga<br/>Liver Transplant Unit<br/>Hospital Universitario de Bellvitge<br/><br/>TEXT:<br/><br/>INTRODUCTION<br/><br/>Steroids contribute significantly to morbidity after liver transplantation. This is related to infections, development of cardiovascular risk factors and recurrence of HCV. Most liver transplant groups withdraw steroids 3 months after transplant, without any increase in the incidence of rejection. The introduction of monoclonal antibodies such as basiliximab could avoid the use of steroids.<br/> <br/>OBJECTIVES<br/><br/>To determine whether an immunosuppressive treatment without steroids is as effective as the same regimen with steroids, comparing incidence of rejection and survival. To determine if it is also able to reduce complications secondary to immunosuppression.<br/><br/>MATERIAL AND METHODS<br/><br/>We performed a prospective, multicenter, randomized, open and controlled study. The sample was stratified according to the presence of HCV. We included all patients undergoing first cadaveric orthotopic liver transplantation with donors aged between 15 and 65 years between April 2001 and September 2004. The patients were divided into two groups: non-steroids group (basiliximab + cyclosporine) and steroids group (cyclosporine + steroids + basiliximab). <br/><br/>RESULTS<br/><br/>The incidence of acute rejection was 13% in the steroids group vs 18% in the non-steroids group (p=0.33). There were no differences in HCV + patients, but in HCV - patients, the incidence of acute rejection was 11% in the steroids group vs 25% in the non-steroids group (p=0.05). There were no differences in chronic rejection or survival. However, we found a lower survival in the HCV- patients who had suffered an acute rejection episode and had not received steroids compared to those who did receive them (74% vs 89%, p=0.04). The overall incidence of infection was similar, but incidence of bacterial infection in diabetic patients who received steroids was higher compared to the non-steroids group (4% vs 14%, p=0.01). Incidence of initial "de novo" hypertension was higher in the steroids group compared to the non-steroids group (44% vs 25%, p=0.01). Glycated hemoglobin levels three months after liver transplantation were 5.1% in steroids group vs 4.4% in non-steroids group (p=0.002). Cholesterol levels after 3 months of transplant were 5.6mg/dl in the steroids group vs 4.8mg/dl in the non-steroids group (p=0.004). Triglyceride levels at 3 months of transplant were 2mg/dl in the steroids group vs 1.7mg/dl in the non-steroids group (p=0.01). Incidence of HCV recurrence was similar.<br/><br/>CONCLUSIONS<br/><br/>An immunosuppressive protocol based on cyclosporine and basiliximab without steroids does not increase incidence of rejection in HCV+ patients compared to the same pattern with steroids. However, avoiding steroids in HCV- patients does not seem safe because it could produce a higher incidence of rejection and worse survival. Immunosuppression without steroids is associated with fewer metabolic complications after liver transplantation. Diabetic patients have a higher incidence of bacterial infections if they receive steroid treatment. </I>