Abordaje Laparoscópico de la Acalasia. Análisis clínico, de calidad de vida y funcional

Abstract

INTRODUCCIÓN La Acalasia es un trastorno esofágico primario con etiología desconocida. Por posibles causas genéticas, virales o autoinmunes, existe una inflamación mioentérica que conlleva a una destrucción neuronal inhibitoria. Esta destrucción tiene como resultado final la falla de relajación del EEI y la aperistalsis esofágica. Existen diversos tratamientos para tratar la Acalasia, ninguno de ellos curativo. La miotomía de Heller demostró ser el tratamiento con mejores resultados a largo plazo. PACIENTES Y METODOS Se realizó un estudio retrospectivo observacional de los pacientes con Acalasia esofágica primaria intervenidos por laparoscopia desde Octubre de 1998 a Diciembre de 2010. Todos los pacientes fueron diagnosticados por sospecha clínica y manometría confirmatoria. Los pacientes valoraron su sintomatología y calidad de vida preoperatoriamente. Se realizaron 2 controles postoperatorios: uno en el año 2003 que incluyó a los primeros pacientes intervenidos hasta esa fecha y otro durante los años 2010-11 que incluyó a todos los pacientes de la serie. Las variables del estudio fueron: a) Tiempo de seguimiento desde la intervención hasta el control realizado en el año 2010-11. Se realizaron 2 subanálisis: Por un lado, los pacientes fueron separados en 3 grupos (seguimiento entre 6 y 47 meses, 48 y 119 meses y más de 120 meses). Por otro lado, se separaron a todos los pacientes que habían tenido un control en el año 2003. A ellos se los comparó prospectivamente con los datos obtenidos en el control realizado en el año 2010-11. b) Edad del paciente al momento de la cirugía. c) Tiempo de evolución de la enfermedad al momento de la cirugía. d) Diámetro esofágico preoperatorio. e) Existencia de tratamiento endoscópico previo a la cirugía. En los controles postoperatorios se realizó una nueva evaluación clínica y de calidad de vida de los pacientes. Además se indicó una nueva manometría y pHmetría postoperatoria. RESULTADOS Se intervinieron a 95 pacientes, de los cuales 76 estuvieron disponibles para el control. El 55% fueron hombres y el 45% mujeres con una edad promedio de 45 años. La evolución de los síntomas fue de 52 meses hasta la cirugía y un 26% de pacientes habían recibido tratamiento endoscópico previo. Se apreció un 3% de perforación esofágica, un 2% de conversión y un 3% de morbilidad con mortalidad nula. Según el tiempo de seguimiento, se apreció una franca mejoría de los síntomas clínicos analizados en todos los grupos de menor, mediano y mayor plazo de seguimiento. La calidad de vida alcanzó niveles óptimos con respecto a los valores preoperatorios. Las presiones esfinterianas bajaron a niveles normales en los 3 grupos y se detectó un 10% de incidencia de reflujo gastro-esofágico (RGE). En el grupo de pacientes controlado prospectivamente, se evidenció que la sintomatología mejora a corto plazo pero que en el seguimiento a más de 10 años se deteriora progresivamente. La calidad de vida y las presiones esfinterianas se mantienen en niveles normales en ambos controles sin mayor incidencia de RGE a largo plazo. No se apreciaron diferencias en los resultados según las variables edad, tiempo de evolución de la enfermedad, diámetro esofágico preoperatorio y presencia de tratamiento endoscópico previo a la cirugía. Se detectaron un 10% de fracasos terapéuticos sin encontrar ninguna causa predisponente en el estudio estadístico inferencial. CONCLUSIONES El abordaje laparoscópico de la Acalasia ofrece mejoría sintomatológica y de calidad de vida con descenso de las presiones esfinterianas con una incidencia de RGE aceptable. Existe un empeoramiento de la sintomatología a largo plazo. Es un abordaje que puede ofrecerse a pacientes a cualquier edad, tiempo de evolución de la enfermedad, diámetro esofágico, e incluso con la presencia de tratamientos endoscópicos previos.

INTRODUCTION Achalasia is a benign primary esophageal disorder. There is inflammation of the myoenteric plexus due to genetic, viral or autoimmune regulations, leading to destruction of the inhibitory neuronal circuits in the esophagus. The outcome of this inflammatory response is the lack of relaxation of the lower esophageal sphincter (LES) and esophageal aperistalsis. There are many treatment options for achalasia, none curative. Heller myotomy has provided excellent long-term results and is the most suitable option. PATIENTS AND METHODS A retrospective observational study was performed with all the patients with primary esophageal achalasia operated of laparoscopic Heller myotomy between October 1998 and December 2012. All patients were diagnosed of achalasia due to clinical suspicion and confirmatory manometry, assessing their clinical status and quality of life preoperatively. Two postoperative controls were performed. The first control was in 2003 and included the first patients operated up to that year. The second control was done in 2010-11 and included all the patients of the series. The variables of the study were: a) Follow-up time from the surgery to the control performed in the years 2010-11. The patients were separated into 3 groups (follow up from 6 to 47 months, 48 to 119 months and more than 120 months). A prospective subanalysis was performed with the patients who had a control in 2003 and 2010-11. b) Patient's age at the moment of surgery. c) Evolution time from the onset of symptoms to surgery. d) Preoperative esophageal diameter e) Indication of endoscopic treatment prior to surgery. A new clinical and quality of life evaluation was performed postoperatively. Moreover, a postoperative manometry and esophageal pH monitoring were indicated. RESULTS Ninety-five patients underwent laparoscopic Heller myotomy. Seventy-six (80%) were available for follow-up. Evolution time of symptoms to surgery was 52 months and 26% of patients had had previous endoscopic treatment. There were a 3% of esophageal perforations, 2% of conversion to open surgery and 3% of morbidity with no mortality. According to the follow-up time, all groups improved the clinical symptoms analyzed. Quality of life scores improved after surgery. Manometric determinations showed normal LES pressures after myotomy in the 3 groups. Ten percent of overall 24-hour pH monitoring was abnormal. The group of patients followed up in 2003 and in 2011 showed a slight symptomatic deterioration with no impairment in quality of life and functional studies in the long term. There were no differences in the results when the other variables were analyzed (patient's age, evolution time of disease, esophageal diameter and previous endoscopic treatments). A 10% rate of therapeutic failures was detected. There was no preoperative predisponent cause of treatment failure in the statistical analysis. CONCLUSIONS The laparoscopic approach to achalasia provides improvement in the clinical status and quality of life with reduction of lower esophageal sphincteric pressures and an acceptable rate of gastroesophageal reflux at short, medium and long-term follow-up. There is a slight deterioration of the symptoms in the long-term. It is a procedure that can be performed at any patient's age, evolution time of disease, esophageal diameter or even with previous endoscopic treatments.