Estudi de prevalença del dismorfisme gingival, engrandiment gingival en pacients tractats: amb bloquejadors dels canals del calci

Abstract

Conceptualment el dismorfisme defineix una alteració morfològica, congènita o adquirida, d'una part o de la totalitat d'un aparell o d'un òrgan. Així l'engrandiment gingival és un dismorfisme per excés d'aquest teixit que s'ha relacionat amb diferents factors: inflamatoris, farmacològics, neoplàsics i d'altres.<br/><br/>Clàssicament els fàrmacs que s'havien relacionat amb el sobrecreixement gingival eren els antiepilèptics, fonamentalment la fenitoïna. A partir de la dècada dels vuitanta aquesta alteració morfològica també s'ha relacionat amb l'administració d'altres fàrmacs com la ciclosporina A i els bloquejadors dels canals del calci: dihidropiridines, verapamil i diltiazem.<br/><br/>L'engrandiment gingival induït per fàrmacs presenta unes característiques clíniques i anàtomo-patològiques similars, tot i tractar-se de fàrmacs amb una acció terapèutica molt diferent. Això ha fet pensar a molts autors de l'existència d'alguna característica comuna entre ells que expliqués la patogènia del sobrecreixement gingival. En la literatura existeixen nombroses hipòtesis que pretenen explicar aquest dismorfisme, y sembla ser que el mecanisme patogènic seria la combinació de diferents factors: placa bacteriana, presència de fibroblastes gingivals predeterminats genèticament "responder" i l'acció del propi fàrmac. Una característica farmacodinà.mica comuna dels fàrmacs reconeguts com inductors de l'engrandiment gingival és la d'alterar el flux de calci transmembrana, que alhora modificaria el metabolisme dels fibroblastes del teixit connectiu gingival, produint-se un increment dels components de la matriu extracel.lular: fibres de col.làgena i/o substància fonamental amorfa. És per això que el concepte que millor definiria aquesta alteració des d'una vessant clínica seria el d'engrandiment o sobrecreixement gingival, encara que el terme hiperplasia gingival hagi estat utilitzat en la majoria de publicacions científiques.<br/><br/>El sobrecreixement gingival que habitualment s'inicia a la regió de la papil.la interdental, pot afavorir l'aparició de símptomes i signes clínics que inclouen: dolor, sagnat i friabilitat dels teixits, moviments anormals de les dents, alteracions estètiques, fonètiques i de l'oclusió, a més a més d'afavorir l'aparició de càries i d'altres disfuncions periodontals. Constatàrem que la majoria d'individus que presentaven engrandiment gingival aquest havia passat desapercebut tant pel pacient com pel clínic, encara que els afectats per un sobrecreixement més sever si que mañifestaren alguns d'aquests símptomes. L'engrandiment gingival induït per fàrmacs, i en el nostre cas pels calcioantagonistes, s'ha demostrat que pot ser reduït o previngut amb un bon control de la placa bacteriana dirigit a eliminar la inflamació gingival; i en els casos més severs la cirurgia periodontal resectiva és el mètode utilitzat per l'eliminació de l'excés de teixit.<br/><br/>La majoria de publicacions referents a l'engrandiment gingival induït per calciantagonistes, són series de casos amb un nombre reduït de pacients que els realment necessaris en funció de la prevalença estimada per aquest dismorfisme; tampoc s'hi reflecteixen valors que indiquin el risc atribuïble al consum d'aquests fàrmacs, ni comparacions respecte a una població control.<br/><br/>Desenvolupàrem un estudi clínic transversal en l'àmbit de l'atenció primària, CAP Rambla de Terrassa (Barcelona), on s'examinaren els pacients que de forma consecutiva eren visitats en les consultes de medicina general i cardiologia, per conèixer la prevalença, severitat i risc d'engrandiment gingival en la població tractada amb calciantagonistes, i que es comparà amb una població que no rebia cap dels fàrmacs reconeguts com inductors. En l'estudi s'inclogueren 265 pacients: 72 tractats amb dihidropiridines fonamentalment la nifedipina, 32 amb diltiazem, 14 amb verapamil i els 147 subjectes restants foren els controls de la mostra. Es valorà el grau de sobrecreixement gingival en un sentit àpico-coronari (vertical) amb l'índex d'Angelopoulos i Goaz modificat per Miller i Damm -GO-, i en un sentit àntero-posterior (horitzontal/nòdul-papil.lar) amb l'índex de Seymour modificat per Miranda i Brunet MB-. Es considerà que existia engrandiment gingival quan el valor d'algun dels dos índexs era >0 en qualsevol localització. També s'enregistraren: l'índex gingival, l'índex de placa i la profunditat de sondatge, així com les variables sòcio-demogràfiques i qualitatives de tots els individus. Estadísticament s'establiren les diferents comparacions de les variables analitzades amb la prova de Chi Quadrat i quan fou necessari s'utilitzà el Test exacte de Fischer. Es realitzà l'anàlisi bivariant dels factors que poguessin exercir alguna influència sobre els índexs de sobrecreixement gingival. S'evaluà mitjançant un anàlisi mu1tivariant de regressió logística l'Odds Ratio o risc atribuïble al calciantagonista ajustat per les variables de confusió. I finalment es determinà el test de concordança Kappa dels dos índexs utilitzats en la valoració de l'engrandiment gingival (GO i MB).<br/><br/>La prevalença d'engrandiment gingival en la població control fou del 4.1% per l'índex GO i del 7.5% pel d'MB. La prevalença d'engrandiment pel grup casos -bloquejadors dels canals del calci- dels diferents subgrups farmacològics fou: per les dihidropiridines 33.3% (GO) i 51.4% (ME); pel diltiazem 31.3% (GO) i 50% (MB); i pel verapamil 21.4% (GO) - 35.7% (MB); siguent les localitzacions anteriors ínfero-vestibular i súpero-vestibular les més freqüents per ambdós registres. Degut a que l'inici del sobrecreixement habitualment es localitza a nivell de la papil.la interdental, i degut a que l'índex d'MB enregistra l'engrandiment en aquesta regió, això ens explicaria aquesta diferència de freqüències.<br/><br/>En el subgrup de pacients tractats amb nifedipina (n=65) es relacionà la dosi acumulada d'aquest fàrmac amb el grau de sobrecreixement, i encara que a dosis acumulades altes existia una major prevalença d'engrandiment per ambdós índexs, aquest dismorfisme no el podem considerar dosi-depenent. L'edat i el sexe no semblen ser factors determinants en el desenvolupament d'aquest dismorfisme; tampoc per les altres variables qualitatives registrades. Pel que fa a la salut gingival els valors elevats de l'índex gingival (inflamació severa) condicionaren de forma significativa la presència d'engrandiment gingival. Respecte a l'acúmul de placa bacteriana, ambdós grups -casos i controls- presentaren uns índexs similars.<br/><br/>Ja que l'engrandiment induït per fàrmacs és per tant un engrandiment combinat, explicable per la pròpia acció del fàrmac i a la inflamació gingival sobreafegida, és important determinar en quina proporció aquest engrandiment és provocat per un factor o un altre. D'aquesta manera en el grup tractat amb dihidropiridines, quan no es considera la dosi, el risc atribuible al fàrmac seria de 10.6-14.4 (GO-MB) i l'atribuïble a l'alteració de la salut gingival seria de 9.6 per ambdós índexs. En el subgrup tractat amb nifedipina a dosi acumulada alta, el risc atribuïble a aquest fàrmac fou superior, entre 17.4-23.6 (GO-MB) i el relacionat amb la salut gingival es mantingué .invariable per ambdós índexs (9.4). Respecte als altres calciantagonistes, diltiazem i verapamil, el risc fou més superior per l'alteració de la salut gingival que no pas per la presència del fàrmac inductor; aquest fet podria ser degut segurament a la reduïda grandària de la mostra d'aquests dos grups. Es varen detectar diferències de freqüencia d'engrandiment per ambdós índexs; l'índex MB detectava un sobrecreixement en les fases incipients de l'engrandiment que no diagnosticava l'índex GO, encara que després de determinar el grau de concordança o Kappa constàrem que ambdós índexs eren fiables.<br/><br/>L'engrandiment gingival és un dismorfisme habitualment poc conegut pels clínics responsables d'aquests pacients; és per això important difondre valors de prevalença i risc de sobrecreixement gingival pel bon control de la salut periodontal en la població tractada amb bloquejadors dels canals del calci. En un futur caldrà analitzar mostres més àmplies de pacients tractats amb el diltiazem i sobretot amb el verapamil, per així poder determinar les freqüències de sobrecreixement gingival i valorar altres aspectes estudiats amb la nifedipina. Finalment és de suposar que el major consum de dihidropiridines diferents de la nifedipina, permetrà determinar si aquests també són fàrmacs inductors, tal com ja alguns autors estableixen en estudis experimentals i en casos clínics aïllats, i alhora establir en cada cas la seva prevalença.

<i>Gingival enlargement is an abnormal growth of the gingival tissue. It is mainly associated with dental-plaque-related inflammation, some diseases and drug therapy. It has been reported with the use of phenytoin, cyclosporin, and calcium channel antagonist, including dihydropyridinederivatives, veraparnil and diltiazem. This research was designed to study the prevalence of gingival enlargement in general population and in patients taking calcium antagonists. Subjects (n=265) were selected using predefined inclusion-exclusion criteria. The non-treated-control group included 147 patients attended in a general practice center (none had been treated with calcium antagonists). The treated-group included 118 patients taking calcium antagonists (at inclusion time and at least during the last six months). It included 72 patients taking dihydropyridines (65 receiving nifedipine), 32 treated with diltiazem, and 14 with verapamil. Medical history and a complete oral and odontological exploration were done in all patients. It included plaque index, gingival index, probing depth and measures of gingival enlargement in the vertical (GO) and the horizontal (MB) directions. The prevalence of gingival enlargement in the non-treated-control group was 4.1-7.5% when measured by GO and MB, respectively. The patients receiving dihydropyridines had an enlargement prevalence of 33.3-51.4%. Those under diltiazem were 31.3-50% and in the case of verapamil 21.4-35.7%. The most frequents locations for both GO/MB indexes were the anterior lower and the upper-buccal jaw. In the case of nifedipine, the enlargement showed a dose/response relationship when total drog exposition was considered. High rates of gingival index (severe inflammation) produced significant differences in relation to gingival enlargement (p<0.01). No differences were observed in the plaque index. Age and gender did not seem to be determinant factors in the development of overgrowth, the same results were obtained for all other qualitative variables registered. Multivariate statistical analysis showed that the attributable risk (Odds Ratio, OR) of gingival overgrowth related to dihydropyridine treatment was 10.6-14.4 (OR for GO/MB), and the risk related to gingival inflammation was 9.6 for both GO/MB. </i>