Corionicitat, creixement i desenvolupament dels fills de gestacions múltiples

Abstract

Les gestacions múltiples representen més d’un 1% del total de gestacions. Aquesta xifra ha augmentat les darreres dècades per diversos factors, però en especial per l’expansió de l’aplicació de les tècniques de reproducció assistida i per l’augment de l’edat materna. Atesa la seva repercussió fisiopatològica, la principal classificació de les gestacions múltiples es fa en base a la seva corionicitat. Aquest fet determina els principals riscos de complicacions durant la gestació; en especial, les que afecten les gestacions monocoriòniques, que poden presentar múltiples tipus de complicacions hemodinàmiques. Entre elles destaca la transfusió fetofetal (TFF), present en un 10-15% del casos. El seu tractament etiològic −l’ablació fetoscòpica amb làser de les anastomosis vasculars placentàries− és curatiu, presenta bons resultats a curt termini i un impacte a llarg termini pendent de determinar amb fermesa. Així, sorgeixen dues preguntes: És la corionicitat un factor de risc per a un pitjor creixement i un pitjor neurodesenvolupament? O solament ho és si apareixen complicacions durant la gestació? La present tesi té com a objectiu principal determinar l’evolució del creixement i del neurodesenvolupament a llarg termini d’una àmplia cohort de nens bessons (un total de 405 nens) repartits en tres grups, d’acord amb la seva corionicitat: bicoriònics (BC) (37.53%), monocoriònics sense complicacions (MC) (42.72%) i monocoriònics que patiren transfusió fetofetal (MC-TFF) (19.75%). Es descriuen àmpliament els resultats perinatals, de l’evolució durant el primer any de vida i de l’entorn socioeconòmic i s’estableix la seva relació amb el creixement, l’exploració neurològica reglada i el neurodesenvolupament als 12-15 mesos d’edat corregida, estudiat amb l’aplicació de l’escala de Bayley-II. Els principals resultats són els següents: • Els MC-TFF representen el grup amb més patologia perinatal, amb un 77.5% dels mateixos nascuts prematurament. Pràcticament tots els tipus de morbiditat neonatal són significativament més freqüents en aquest grup de bessons. En especial, la morbiditat neurològica neonatal és present en un 21.25% dels MC-TFF, mentre que només afecta un 4.62% dels MC i un 1.32% dels BC (p<0.001). Tanmateix, un cop tractada la TFF el creixement fetal no varia respecte els altres nens de la mateixa edat gestacional. • Respecte les variables de l’entorn socioeconòmic, en la nostra població d’estudi, el nivell d’estudis dels pares dels nens MC-TFF és significativament superior al dels pares dels nens dels altres dos grups, sense poder establir una explicació clara aquest fet. • Als 12-15 mesos, els MC-TFF mostren diferències estadísticament significatives respecte els altres dos grups de nens en els següents paràmetres: pes i perímetre cranial menors, exploració neurològica més freqüentment patològica i puntuacions dels índexs de desenvolupament mental i psicomotor de l’escala de Bayley més baixes. No es troben diferències en tots aquests paràmetres entre els BC i els MC. Mitjançant les anàlisis univariants, multivariants i de regressió logística s’estableix el paper de cada variable sobre els resultats principals. I les principals conclusions són les següents: • Els dos factors que influeixen més decisivament en el creixement als 12-15 mesos són la TFF i la presència de patologia neonatal. • La presència d’una exploració neurològica alterada i d’un retard en el neurodesenvolupament s’associen de forma independent a la TFF i a la presència de lesions cerebrals evidenciades durant el període neonatal. • La mort d’un dels dos bessons, al nostre estudi, no s’associa a un pitjor neurodesenvolupament. • La corionicitat per si mateixa, en absència de TFF i en cas d’igualtat de la resta de variables, no condiciona cap canvi en els resultats del creixement ni del neurodesenvolupament als 12-15 mesos.

Multiple gestations account for over 1% of the total number of gestations. Several factors have raised this figure over the last decades, especially the widespread use of assisted reproduction techniques and the higher maternal age. The most significant classification of multiple gestations is made according to its chorionicity, because of its physiopathologic impact. Chorionicity determines the main risks during pregnancy. Among them, the most important ones affect monochorionic gestations, susceptible to suffer from different types of haemodynamic complications. Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) is the most relevant, present in 10-15% of monochorionic gestations. There is an etiological and curative treatment –fetoscopic laser ablation of placental vascular anastomoses− with good short-term results and a long-term outcome that has to be well ascertained. So two questions arise: Is chorionicity a risk factor for a worse growth and a worse neurodevelopment? Or is it like that only when there are complications during pregnancy? Current doctoral thesis has as its main objective to determine long-term growth and neurodevelopment of a large group of twins (405 infants), divided in three groups according to their chorionicity: dichorionic twins (DC) (37.53%), monochorionic twins without complications during gestation (MC) (42.72%) and monochorionic twins who suffered TTTS (MC-TTTS) (19.75%). Perinatal outcomes, first year of life findings and socioeconomic data are thoroughly described, as well as their relationship with growth, standardized neurological examination and neurodevelopment at 12-15 months of corrected age, the latter studied after performing the Bayley Scales of Infant Development-II. Main results are the following: • MC-TTTS is the group with the higher prevalence of almost all types of perinatal morbidity. 77.5% of them were born prematurely. Neonatal neurological morbidity is seen in 21.25% of MC-TTTS, whereas only affects 4.62% of MC and 1.32% of DC (p<0.001). However, once solved, TTTS twins have got the same fetal growth pattern than other kinds of twins. • In our study population, academic level of parents of MC-TTTS twins is significantly higher than the other two groups’ parents’ academic level. We don’t have an explanation to this finding. • At 12-15 months of corrected age, MC-TTTS twins show statistically significant differences with DC and MC twins in the next parameters: lower weight and head circumference, more often pathological neurological examination and worse performances in mental and psychomotor developmental indexes at Bayley scales. No differences in all these parameters between DC and MC twins are found. After univariate, multivariate and logistic regression analyses, the role of every variable over the main results is established. Main conclusions are the following: • Twin-to-twin transfusion syndrome and neonatal morbidity are the two most important factors decisively influencing the 12-15 month growth. • Suboptimal neurological examination and neurodevelopmental delay are independently associated to TTTS and neonatal brain damage. • In our study, single twin death is not associated to a worse neurodevelopment. • Chorionicity itself, if not complicated with TTTS and in case of parity of all the other variables, doesn’t imply any change in long-term outcomes, such as 12-15 month growth and neurodevelopment.