Diagnòstic de la complicació sèptica postoperatòria intraabdominal a la cirurgia colo-rectal electiva mitjançant biomarcadors imflamatoris

Abstract

Aquest estudi avalua la utilitat diagnòstica clínica dels biomarcadors imflamatoris respecte de la complicació sèptica intraabdominal en el postoperatori de pacients intervinguts de cirurgia electiva de còlon. La peritonitis postoperatòria és la principal causa de sèpsia postoperatòria i de mort en un postoperatori de cirurgia intraabdominal. Malgratls darrers avenços en maneig perioperatori en els hospitals, el seguiment es fa en base a criteris de gravetat, fet que fa que el pacient sigui diagnosticat més tard de l’inici de la complicació. Nous biomarcadors de sèpsia com la proteïna C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), han estat usats en clínica com a marcadors diagnòstics de sèpsia. El present treball pretén trobar els indicadors de mala evolució clínica i dels marcadors imflamatoris plasmàtics usats en clínica a partir dels quals es podrien indicar maniobres diagnostico-terapèutiques específiques. Es fa una anàlisi descriptiva d’una mostra de 341 casos de neoplasia colo-rectal recollits de forma prospectiva consecutiva, amb 73 casos d’infecció d’òrgan-espai (ILQ-OE), de les quals 53 corresponen a casos de dehiscència de sutura (DS), i 23 a DS clínica. La mostra per a l’anàlisi de biomarcadors és sobre 298 pacients, mostra que inclou 45 casos de DS, i 67 casos d’ILQ-OE. La morbiditat mèdica inclou 146 complicacions mèdiques no sèptiques (42,82%). La morbiditat infecciosa global ha estat del 47,51%, amb 162 casos entre ILQ i IDLQ. La IDLQ ha estat del 17,30%. La ILQ ha estat del 37,24%. La incidència de la ILQ-OE ha estat del 21,41%. L’índex de DS és del 15,54%. La DS dintre de les ILQ-OE ha estat del 72,60%. El dia mediana de diagnòstic ha estat el 7è dia PO (rang 2-35 dies). La reintervenció global ha estat del 12,17%. L’índex de mortalitat ha estat del 6,40%, amb 22 casos de mort postoperatòria. La mortalitat entre el grup que presenta ILQ-OE és del 16%. La DS precoç abans del 6è dia postoperatori ha mostrat una mortalitat (26,67%) doblement superior a la tardana, a partir del 6è dia (10,53%). S’han detectat 19 casos amb retard diagnòstic, definit com la diferència entre el dia de diagnòstic i el de primer dia de sospita. La distribució dels retards diagnòstics abarca un rang de valors de 30 dies, distribuíts en 2 pics, un de principal entorn els 2,5 dies, i un de més tardà i menor, entorn els 22,5 dies. El 30,33% dels pacients presenten almenys un criteri SIRS el dia abans de la IQ. A l’anàlisi multivariant les variables que mostren relació estadísticament significativa amb el desenvolupament d’una ILQ-OE són (Xi2) el valor de la PCR, la presència d’identificadors IMEC, 3 criteris SIRS, o la presència d’hepatopatia crònica. Aquests paràmetres permeten la construcció d’un score de risc per a la consecució d’una complicació sèptica intraabdominal postoperatòria. L’score, un cop aplicat a la mostra objecte d’estudi, obté una mitjana de dies guanyats al diagnòstic de 6,95 dies (mediana de 6,0, mínim de -2 dies, màxim de 32 dies) al diagnòstic d’ILQ-OE. L’aplicació a la mostra obté una sensibilitat (S) de 83,56%, i una especificitat (E) del 52,61%, amb un VPN del 92,16%. Com a conclusions podem afirmar que els nous biomarcadors imflamatoris (PCR, PCT, PCT-US, i pPCT 1-116) sí compleixen una funció com a eina diagnòstica complementària del procés sèptic intraabdominal postoperatori en cirurgia colo-rectal electiva, obtenint la seva major utilitat en combinació amb els identificadors de mala evolució clínica (IMEC) a la mostra estudiada, i no per separat (definits com la presència de 10 possibles identificadors de mala evolució clínica, recollits a peu de llit, d’entre febre, trastorn hemodinàmic, alteració de consciència, taquipnea, abdominalgia, ili paralític perllongat, diarrea, oliguria, petició de proves complementàries i alteració del dèbit dels drenatges o altres). Aquesta combinació no es veu afavorida per la inclusió de més d’un biomarcador en un mateix score de predicció diagnòstic. L’score compost pels valors de la PCR, conjuntament amb el nombre d’IMEC i la presència o no d’hepatopatia crònica constitueix una eina diagnòstica més eficaç que els criteris de sospita clàssics, arribant a avançar fins a 6 dies de mediana el diagnòstic de la complicació sèptica intraabdominal en el model simulat sobre la mostra recollida. El present estudi demostra que la combinació de marcadors clínics i biològics o biomarcadors (combinats entre ells i/o amb marcadors tradicionals de sèpsia) dintre dels 10 primers dies en el postoperatori d’una intervenció de còlon amb anastomosi o sutura intraabdominal, permeten un diagnòstic més acurat de la complicació sèptica intraabdominal que la clínica, traduïble en dies guanyats al diagnòstic, i permet, per tant, la possibilitat d’iniciar abans maniobres diagnòstico-terapèutiques específiques precoces.

This study evaluates the clinical diagnostic utility of the inflammatory biomarkers concerning the septic postoperative complication of patients taken part of elective colo-rectal surgery. The postoperative peritonitis is the main cause of postoperative sepsis and cause of death in those patients. Despite of the last advances in postoperative management, the follow-up usually is being made in base to criteria of gravity, so delaying the diagnostic of the complication. Biomarkers of sepsis like C-reactive protein (CRP), and procalcitonin (PCT), have been used in clinical as diagnostic markers of sepsis. The present work pretends to find the indicators of bad clinical evolution from the inflammatory biomarkers used in clinical practice, which from to be able to indicate diagnostic-therapeutic specific manoeuvres. It does a descriptive analysis from a sample of 341 cases of colo-rectal cancer prospective-consecutive collected, with 53 cases of anastomotic leakage (AL), 23 of them clinical leaks, and 73 organ-space surgical-site infection (OS-SSI). The sample for biomarkers analysis is of 298 patients, sample that includes 45 cases of AL, and 67 cases of OS-SSI. The global infection rate, taking both surgical site infection (SSI) and non-surgical or “at distance” site infection (DI), is 47.51%. The DI has been of 17.30%. The SSI has been of 37.24%. The incidence of the SSI-OE has been of 21.41%. The AL rate is of 15.54%. The AL within the SSI-OE has been of 72.60%. The mean day of diagnostic has been the 7th postoperative day (rank 2-35 days). The global reoperation index has been of 12.17%. The mortality index has been of 6.40%, with 22 cases of death. The mortality in the OS-SSI group is of 16.00%, so on the other hand the precocious AL (before the 6th day) has showed a mortality (26.67%) doubly upper to the late, from the 6th day and beyond (10.53%). It has been detected 19 cases with diagnostic delay, defined as the difference between the day of diagnostic and the first day of suspicion. The distribution of the diagnostic delay takes a rank of values about 30 days, distributed in two modes, one of main surroundings the 2.5 days, and one of later and lesser, surroundings the 22.5 days. The 30.33% of the patients present at least one criterion SIRS the day before of the SI. From the multivariant analysis the variables that shows statistical relationship with the development of OS-SSI are (Xi2) the addition of 50 points in the value of the CRP, the presence of 3 identifiers of bad clinical evolution (IBCE), 3 criteria SIRS, or the presence of chronic hepathopaty. These parameters allow the building of a score of risk for the achievement of the septic complication identification. The score, once applied to the study sample, obtains an average of overcoming days of 6,95 days (mean of 6,0, minimum of 0 days, maximum of 32 days) to the diagnostic of OS-SSI. The application to the sample obtains a sensitivity of 83,56%, and a specificity of 52,61%, with a negative predictive value of 92,16%. As a conclusions it can be affirmed that the new inflammatory biomarkers (CRP, PCT) do fulfil a function as a diagnostic tool of the septic intraabdominal postoperative complication in elective colo-rectal surgery, obtaining his greater utility in combination with the identifiers of bad clinical evolution (IBCE) in the sample studied, and not separately (IBCE defined as the presence of 10 possible identifiers of bad clinical evolution, collected at the bedside, including fever, haemodinamic disfunction, alteration of consciousness, taquipnoea, abdominal pain, paralytic ileum, diarrhoea, low urine output, request of complementary tests and alteration of the debit of the drainages or other). This combination does not take advantage by the inclusion of more biomarkers in a same prediction diagnostic model. The score compounded by the values of the CRP, jointly with the numeral IBCE and the presence (or not) of chronic hepathopaty constitutes a more powerful diagnostic tool than the classical suspicion criteria, reaching a mean save of 6 days to the diagnostic of the septic complication in the simulation over the study sample. The present study shows that the combination of clinical bad evolution parameters and biomarkers (combined between them) within of the 10 first days in the postoperative period of an elective colo-rectal intervention with anastomosis or suture, allows a more powerful diagnostic of the septic complication that the clinical alone, then changeable in days won in front of the diagnosis, and allows, therefore, the possibility of initiate diagnostic-therapeutic specific manoeuvres precociously.