Manejo respiratorio del recien nacido prematuro y otros factores asociados con la displasia broncopulmonar: una evaluación desde la evidencia existente y la situación actual en algunas unidades de cuidado neonatal de Colombia.

Abstract

Antecedentes El manejo respiratorio del recién nacido prematuro (RNP) a riesgo de presentar síndrome de dificultad respiratoria o que presenta signos de estrés respiratorio, es el mayor reto de los clínicos en las unidades de cuidado intensivo neonatal. De este manejo en las primeras horas de vida depende la sobrevida del RNP y la prevención de complicaciones indeseables en el periodo neonatal entre ellas la displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica, asociada a secuelas que conllevan una discapacidad importante en la primera infancia y en algunos casos para toda la vida. Se han realizado un sinnúmero de estudios buscando identificar las mejores prácticas en el manejo respiratorio del recién nacido prematuro para prevenirla. Sin embargo persisten dudas y controversias sobre la efectividad y seguridad de muchas de estas prácticas. Objetivos Identificar, entre las intervenciones más ampliamente usadas para el manejo respiratorio (soporte ventilatorio y terapia de reemplazo de surfactante pulmonar) del recién nacido prematuro en las primeras horas de vida, las más efectivas para la prevención de la displasia broncopulmonar y de otros desenlaces neonatales (pulmonares y neurológicos) indeseables. Identificar los factores que determinan la incidencia de la displasia broncopulmonar en los recién nacidos prematuros y las posibles causas de variación de esta incidencia entre las diferentes ciudades y poblaciones. Métodología Para determinar la efectividad de las diferentes estrategias de manejo ventilatorio del recién nacido prematuro en la prevención de la displasia, se diseñaron tres estudios de investigación clínica: un ensayo clínico aleatorio, una revisión sistemática de ensayos clínicos y una revisión sistemática de revisiones sistemáticas “overview”. Para identificar los factores del recién nacido, de la madre y del manejo clínico, asociados a la displasia se diseñó un estudio de casos y controles basado en los registros históricos de información recolectada como parte de un ensayo clínico. Resultados Cada uno de los estudios realizados dio origen a una publicación científica, por lo que esta tesis se presenta en la modalidad de compendio de publicaciones y los resultados se presentan a través de los artículos publicados. Conclusiones La efectividad de las intervenciones evaluadas en esta tesis apoya la adopción de la estrategia conocida como escandinava, que consiste en la estabilización del recién nacido prematuro con la CPAP nasal desde el nacimiento [profiláctica], seguida si es necesario de la aplicación de surfactante pulmonar ante la aparición de signos de estrés respiratorio, como la estrategia de elección en el cuidado del recién nacido prematuro que respira espontáneamente. Si se cuenta con la posibilidad de estabilizar a los prematuros con CPAP nasal desde el momento del nacimiento, el uso profiláctico de surfactante pulmonar (a todo recién nacido prematuro desde el momento de su nacimiento) parece ya no ser necesario y en cambio ser preferible su uso según necesidad ante la aparición de los primeros signos de estrés respiratorio. En los prematuros que respiran espontáneamente pero no están recibiendo CPAP nasal desde su nacimiento, la aplicación temprana de surfactante pulmonar combinada con la aplicación temprana de la CPAP nasal, es la estrategia más adecuada ya que ha demostrado reducir significativamente la necesidad de ventilación mecánica y la incidencia de síndromes de escape de aire. La evidencia actual no apoya el uso preferencial por alguna de las estrategias de soporte ventilatorio invasivas evaluadas para el tratamiento de los recién nacidos prematuros que requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica como parte del tratamiento temprano del síndrome de dificultad respiratoria. Las características maternas, del recién nacido y del cuidado neonatal, identificadas en la población Colombiana como factores de riesgo para la displasia broncopulmonar, coinciden con las descritos en otras poblaciones de otros países. La diferencia en las tasas de incidencia de DBP entre tres ciudades de Colombia mostró no estar asociada a diferencias en las características de la población de recién nacidos, ni al cuidado que se brinda a los RNP en las UCIN durante el periodo neonatal temprano.

Background Despite all the advances in the care of premature infants with respiratory distress syndrome including the use of antenatal steroids and early management with surfactant, bronchopulmonary dysplasia continues to be a major complication of prematurity and cause of chronic morbidity among this population, and in some places persists incidence rates higher than 40% among preterm infants. Many different studies have been conducted with the aim of identifying risk factors of bronchopulmonary dysplasia and the best practices for caring preterm babies in order to avoid lung injury, chronic lung disease, neurological sequelae and death in preterm infants. However, there is no consensus regarding the effectiveness of these interventions in preventing bronchopulmonary dysplasia and other undesirable neonatal outcomes. Objectives To identify, among the interventions more commonly used in the respiratory treatment of preterm neonates (surfactant replacement therapy and ventilation support techniques), those associated with better pulmonary and neurological outcomes, particularly with reduction on the risk of bronchopulmonary dysplasia when used as part of the initial treatment within the first ours of life. 2) To identify the factors associated with higher risk of bronchopulmonary dysplasia, and the potential causes of variation in BPD rates among different cities and populations. Methods We designed four research studies; three of them (one randomized clinical trial, one systematic review of randomized controlled trials and one overview of reviews and trials) were conducted with the aim of evaluating the effectiveness of different respiratory treatment strategies, and one ( a case control study) was conducted with the aim of identifying among maternal, infant and environmental characteristics, those associated with higher risk of broncopulmonary displasya as well as those factors that can explain the differences in rates of broncopulmonary displasya among cities in a Colombian population of preterm infants. Results Each one of these studies generated a scientific publication, therefore, this thesis is presenting in the modality of compendium of publications and its results are the results from the independent studies.

Conclusions Findings support the adoption of the treatment strategy known as the “Scandinavian strategy”: prophylactic stabilization with nasal CPAP to all preterm infants, since the time of birth, followed by early surfactant replacement therapy just in the cases that a sings of more severe respiratory disease appear. If nasal CPAP is allowed, the use of prophylactic surfactant is no longer necessary, by contrary, reserving it use as selective therapy could result in better outcomes. If the infant is spontaneous breathing but is not receiving CPAP from the time of birth, the use of very early surfactant combined with the initiation of early nasal CPAP (as soon as sings of more severe respiratory disease appear) is the most adequate care strategy since it has shown to reduce the need of mechanical ventilation and pulmonary air leaks. From existing evidence it is not possible to identify which of the ventilation modes and targeting strategies should be used preferably as part of the initial treatment of the respiratory distress in preterm infants to reach better outcomes and prevent BPD. Bronchopulmonary dysplasia in the Colombian population was mainly explained by traditional risk factors. Findings suggest that altitude may play an important role in the development of this disease. Prenatal steroids did not appear to be protective at high altitude. There is a special need for high quality designed trials conducted under the current clinical practice, to assess the respiratory care interventions that allow defining its real impact on sequels and impairment. New observational studies using more accurate diagnosis of BPD are needed to test the hypothesis regarding high altitude increases the risk of BPD among preterm infants.