Desenvolupament de noves estratègies de diagnòstic molecular aplicades a la prevenció de la trombocitopènia fetal/neonatal al·loimmune

Abstract

La trombocitopènia fetal/neonatal al·loimmune (TFNA) és la causa més comú de trombocitopènia greu en el nounat. Aquest quadre clínic es produeix per l’acció d’un al·loanticòs matern de tipus IgG que reacciona contra un antigen plaquetar específic (HPA), heretat del pare, que està present en les plaquetes fetals provocant la destrucció d’aquestes. En la població caucàsica, l’al·loimmunització enfront l’antigen HPA-1a és la causa del 85% dels casos de TFNA diagnosticats. Tot i que es tracta d’un quadre relativament poc freqüent (1 afecte de cada 1000-2000 naixements), la TFNA presenta complicacions greus en un percentatge significatiu de casos, sent la complicació més greu l’hemorràgia intracranial. Les gestants de risc s’identifiquen majoritàriament quan ja han tingut complicacions en l’embaràs i/o un fill afecte anterior, ja que de rutina no es realitza un control antenatal per detectar anticossos antiplaquetars ni per tipificar els sistemes antigènics de plaquetes en les gestants. En el cas de dones HPA-1a negatiu sensibilitzades per aquest antigen, el coneixement del genotip HPA-1 fetal en gestacions subsegüents és molt important per determinar si el fetus es troba en risc de TFNA i per fer un bon maneig adequat d’aquestes gestacions. En aquest treball s’ha posat a punt una estratègia per la determinació del genotip HPA-1 fetal en gestants HPA-1a negatiu mitjançant una aproximació no invasiva, que permetria evitar l’ús de les actuals tècniques invasives disponibles pel genotipatge HPA-1a fetal i els riscos associats que comporten, tant pel fetus com pel possible increment de la sensibilització materna. Aquesta estratègia consisteix en la detecció d’un únic SNP responsable del polimorfisme HPA-1a/1b a partir de l’ADN fetal circulant en plasma matern, tenint en compte les dificultats tècniques que això suposa per la baixa proporció d’ADN fetal present en plasma matern. Per complementar aquesta estratègia i evidenciar la presència d’ADN fetal s’ha utilitzat l’amplificació d’una seqüència corresponent al promotor d’un gen supressor de tumors (RASSF1A) que conté diferències epigenètiques entre l’ADN matern i l’ADN fetal proporcionant així un possible marcador d’ADN fetal universal. Atesos als avenços tecnològics dels darrers anys que permeten detectar mutacions, fins i tot puntuals, a partir d’una sola cèl·lula i la consegüent aplicació d’aquestes tècniques en el context del diagnòstic preimplantacional de malalties monogèniques s’ha abordat també en aquest treball el disseny d’un protocol de DGP aplicat a la prevenció de la TFNA. El desenvolupament d’aquest protocol i la seva validació permet oferir una alternativa més a les parelles amb antecedents de TFNA greu i un alt risc de recurrència d’aquest quadre clínic, tot i que només en els casos en que el pare sigui heterozigot HPA-1a1b. En aquest context, s’ha posat a punt un protocol pel genotipatge HPA-1 a partir d’un únic blastòmer biopsiat d’embrions obtinguts per fecundació in vitro amb la finalitat de detectar i transferir només aquells que siguin HPA-1a negatiu, evitant així la incompatibilitat fetomaterna per l’antigen HPA-1a.

Fetal / neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT) is the most common cause of severe thrombocytopenia in the newborn. This clinical picture is produced by the action of a maternal IgG alloantibody, which is directed against specific platelet antigen (HPA), inherited from the father, and present in the fetal platelets causing its destruction. In the Caucasian population, the alloimmunization against the HPA-1a antigen is the cause of the 85% diagnosed FNAIT cases. Although FNAIT is relatively rare (one every 1000-2000 births), it presents serious complications in significant percentage of cases, being the most serious complication the intracranial haemorrhage. Pregnant women at risk are mainly identified when they have had already pregnancy complications and/or a previous thrombocytopenic child, as there is neither routine antenatal monitoring to detect antiplatelet antibodies nor platelet antigen systems typing in pregnant women. In the cases of HPA -1a negative women sensitized to this antigen, the knowledge of fetal HPA-1 genotype in subsequent pregnancies is very important to determine whether the fetus is at risk and have a proper management of these pregnancies. In this work we set up a strategy for the platelet HPA-1a fetal typing in HPA-1a negative pregnant women using a non-invasive approach, which avoids the use of existing invasive techniques available for fetal HPA-1a genotyping and the associated risks involving both the fetus and the possible increase in maternal sensitization. This strategy is based on the detection of a single SNP responsible of the HPA-1a/1b polymorphism from circulating fetal DNA in maternal plasma, taking into account the technical difficulties this poses to the low proportion of fetal DNA present in maternal plasma. To complement this strategy and demonstrate the presence of fetal DNA, it has been used an amplification of a sequence corresponding to the promoter of a tumor suppressor gene ( RASSF1A ) containing epigenetic differences between maternal and fetal DNA providing, thus, a possible universal fetal DNA marker. Given the technological advances of recent years that allow detecting mutations from a single cell and the subsequent application of these techniques in the context of preimplantation genetic diagnosis of monogenic diseases, it has also been addressed in this work the design of a protocol for PGD applied to the prevention of FNAIT. The development of this protocol and its validation can offer an alternative to couples with history of severe FNAIT and a high risk of recurrence of the clinical picture, but only in cases where the father is heterozygous HPA-1a1b. In this context, we set up a HPA-1 genotyping protocol from a single blastomere biopsy of embryos obtained by in vitro fertilization with the aim to detect and transfer only those which are HPA-1a negative, avoiding thus the fetomaternal incompatibility for the HPA -1a antigen.