Fiabilidad y validez de los indicadores de calidad asistencial en la Rehabilitación Pulmonar del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Abstract

Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) que presentan disnea, fatiga o afectación de la capacidad física o de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) deben entrar en un Programa de Rehabilitación Pulmonar (PRP). Según la evidencia científica disponible los PRP mejoran la disnea, la capacidad de ejercicio, el estado psicológico y la CVRS. Los componentes fundamentales son el ejercicio físico y la educación. Son útiles en fase estable y tras las exacerbaciones. Este estudio pretende facilitar la evaluación de los PRP en los servicios de Rehabilitación. Objetivos: Identificar criterios de medición y evaluación de resultados de los PRP, definir un conjunto básico de indicadores de calidad en la rehabilitación pulmonar en la EPOC, basados en la evidencia científica, consensuarlos expertos y evaluar su fiabilidad aplicándolos a un grupo de pacientes que realicen el PRP. Los indicadores de calidad se han elegido tras la revisión de la literatura y Guías Clínicas y se acompañan de unos estándares recomendados de cumplimiento. Se han seleccionado y elaborado 30 indicadores de calidad que corresponden a tres dimensiones: Salud y calidad de vida, clínicos y de comportamiento y se han sometido a consenso mediante el método Delphi. Han colaborado 12 profesionales del Estado tenido en cuenta el tipo de centros y la experiencia complementaria de los expertos. Han puntuado cada indicador según la relevancia y factibilidad y hemos calculado la media y la desviación típica. Los indicadores mejor puntuados y con mayor consenso han sido: Realización de Rehabilitación Pulmonar en fase estable y Mejora de la capacidad de ejercicio en base a la prueba de 6 minutos marcha. (P6MM) Teniendo en cuenta las puntuaciones e incorporando las aportaciones de los expertos se eligió el “Conjunto mínimo de indicadores de calidad” (CMIC) que consta de 10 indicadores y se ha evaluado su fiabilidad. El pilotaje se ha realizado en pacientes que han seguido un PRP en tres hospitales universitarios de Cataluña. La concordancia se ha calculado mediante el índice kappa y ha sido total o casi perfecta en 6 y aceptable en 4. La implementación de estos 4 indicadores puede estimular la mejora de la recogida de importantes aspectos de la calidad en la documentación clínica del paciente.

Tras el consenso y el estudio de fiabilidad se proponen los siguientes indicadores: Para evaluar resultados: • Mejora de la CVRS medida mediante the COPD Assessment Test (CAT) • Mejora de la capacidad de ejercicio en base a la P6MM • Mejora de la disnea evaluada con la escala Medical Research Council (MRC) Para evaluar la estructura: • Condiciones estructurales de las Unidades de RP Para evaluar el proceso. • Registro adecuado de uno o más síntomas de EPOC • Registro del grado de severidad y el pronóstico en los pacientes con EPOC • Registro del pronóstico en el EPOC: Índice de BODE • Realización de Rehabilitación Pulmonar en la EPOC en fase estable • Consejo médico para dejar el hábito tabáquico • Registro de la actividad física en pacientes con EPOC

El CMIC nos puede servir para evaluar la calidad y comparar los resultados de los PRP. Se propone que el cumplimiento de estos indicadores sea una condición necesaria para la acreditación. La difusión de resultados se hará a los expertos, al resto de profesionales que realicen PRP en pacientes con EPOC y a publicaciones científicas. Los indicadores de calidad han de ser actualizados y modificados si tras ser integrados en la asistencia se detectan dificultades para implementarlos. Es necesario incorporar el CMIC en la historia clínica informatizada para utilizar esta información en la gestión de los Servicios de RHB.

Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who present dyspnea, tiredness, or affectation of their physical ability or of their health related quality of life (HRQL) should enter into a Pulmonary Rehabilitation Programme (PRP). According to scientist evidence available, PRP improves their dyspnea, exertion capacity, psychological state and HRQL. Basic components are physical exercise and education. They are useful in stable phase and after exacerbations. This study aims to make the evaluation of PRP easier at Rehabilitation services. Study objectives: to identify the criteria of measuring and assessment of PRP outcomes, to define a basic group of quality indicators at pulmonary rehabilitation in COPD, based on scientist evidence, to reach them to a consensus with a group of experts and to assess their reliability by applying the chosen indicator set to a group of PRP patients. Quality indicators were chosen after systematic literature revision and main clinic guidelines and are accompanied by some recommended standards of compliance. Thirty quality indicators have been chosen and developed and they match to three aspects: health and life quality, clinic behaviour, service and they have been reached an agreement by Delphi method. Twelve professionals from Spanish state have cooperated and to select them, the kind of centre and complementary experience of experts have been taken into account. Each indicator has been marked according to its relevance and feasibility, and average and standard deviation have been calculated. The best marked indicators and with higher value agreement have been: Pulmonary rehabilitation realization in stable phase and the improvement of exercise capacity based on 6 minutes walking test (6MWT) Taking the scoring into account and adding experts contributions the minimum group of quality indicators was selected, it is made up of 10 indicators whose reliability has been tested. Indicator application has been applied to patients, from three university hospitals in Catalonia, who have followed a PRP. The agreement has been calculated by means of kappa index and it has been total or almost perfect in 6 and acceptable in 4. The implementation of these 4 indicators may encourage the improvement of the capture of quality important aspects in the medical history of the patient. After the agreement and the reliability study, the following indicators are suggested: To assess results: . HRQL improvement measured by the COPD Assessment Test (CAT) . Physical exercise improvement based on the 6MWT . Dyspnea improvement evaluated by means of Medical scale Research Council (MRC) To assess the structure: . Structural conditions in pulmonary rehabilitation units To assess the process: . Suitable register of one or more COPD symptoms . Severity level register and prognosis in patients with COPD . Prognosis register in COPD: BODE index . Pulmonary rehabilitation realization in the COPD in stable phase .Medical advice to give up smoking (process) . Register of the physical activity in patients with COPD The minimum group of quality indicators can help us to assess the quality and to compare PRP outcomes among Services. It is suggested that the compliance of these indicators would be a necessary condition to confirm Pulmonary Rehabilitations Units. Results will be broadcast to experts and to the rest of professionals who carry out PRP in patients with COPD and in scientific publications. Quality indicators should be updated and modified, if after being integrated in the medical assistance, some problems to carry through are detected. It is necessary to add the the minimum group of quality indicators to computerized medical history to use this information in RHB Services management.