Valor pronóstico del péptido natriurético B (NT-proBNP) y utilidad de las antraciclinas liposomales en linfoma no hodgkin

Abstract

En los últimos años, el pronóstico de los pacientes con linfoma no Hodgkin ha mejorado considerablemente, aunque todavía hoy muchos pacientes fallecen por la enfermedad o por complicaciones derivadas del tratamiento quimioterápico. Se han descrito múltiples índices pronósticos e índices de comorbilidad con la intención de seleccionar de forma óptima el tratamiento en cada paciente y se ha intentado caracterizar de forma precisa la función cardiaca en pacientes que son candidatos a recibir tratamiento con antraciclinas, para intentar evitar o reducir la cardiotoxicidad secundaria a este tratamiento. En este contexto, se propuso analizar el valor pronóstico de los niveles de NT-proBNP en una serie prospectiva de pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Para ello se incluyeron 104 pacientes con LNH en primera línea de tratamiento quimioterápico con intención curativa. Se realizó ecocardiografía y se determinaron los niveles de NT-proBNP previos al inicio del tratamiento en todos los pacientes. La variable principal del estudio fue la muerte por cualquier causa. La mediana de los valores de NT-proBNP al diagnóstico fue de 210 pg/ml (rango, 9-9102 pg/ml). El valor de corte de NT-proBNP de 900 pg/ml fue el que mejor discriminó para supervivencia global (SG) (HR 11,1 (IC 95% 3.8-32.9) p<0,001). La SG a los 6 y 24 meses fue de 89% y 77%, respectivamente. No se encontró ninguna relación entre los niveles de NT-proBNP y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Además, los valores elevados de NT-proBNP también demostraron ser un predictor de mortalidad en una serie externa de validación (HR 4,4 (IC 95% 1,6-12,2) p<0.005). Estos resultados también se confirmaron en una cohorte de 35 pacientes frágiles con LNH agresivo y con comorbilidades importantes, tratados en primera línea con el esquema R-CHOP modificado con doxorrubicina liposomal no pegilada (DLNP) a dosis reducidas (30mg/m2) por contraindicación absoluta a antraciclinas convencionales. El 51% de los pacientes incluidos presentaban antecedentes de cardiopatía previa, y el 42,8% presentaban niveles de NT-proBNP al diagnóstico >900 pg/ml. Las respuestas globales en nuestra serie fueron del 86%. No hubo ninguna muerte relacionada con complicaciones cardiacas. La SG a los 12 y 24 meses fue de 74% y 70%, respectivamente. La supervivencia libre de progresión para la serie global a los 12 y 24 meses fue de 68% y 58%, respectivamente. Se observó una disminución de la FEVI y de los niveles de NT-proBNP al finalizar el tratamiento, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Con estos resultados concluimos que los niveles de NT-proBNP > 900 pg/ml fueron capaces de predecir alto riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con linfoma no Hodgkin tratados con primera línea de tratamiento quimioterápico con intención curativa y que a pesar de que el tratamiento óptimo para pacientes mayores frágiles con importantes comorbilidades con LNH agresivo todavía hoy no ha sido determinado, la administración de dosis intermedias de DLNP en el esquema CHOP +/- Rituximab fue efectiva y bien tolerada, por lo que podría considerarse una buena opción curativa en estos pacientes.

Although the prognosis of patients with non-Hodgkin lymphoma has improved considerably in the last decade, many patients still die either from the disease or from treatment-related complications. Prognostic and comorbidity indexes are routinely used in the choice of the better tailored chemotherapy. To this respect, an accurate cardiologic assessment prior to chemotherapy can avoid or reduce anthracyclines related cardiotoxicity. We analized the prognostic value of NT-proBNP in 104 non-Hodgkin lymphoma (NHL) patients treated with chemotherapy. Echocardiography and NT-proBNP were determined prior to treatment in all patients. The primary end point of the study was death from any cause. The median NT-proBNP level was 210 pg per milliliter (range, 9–9102). NT-proBNP≥900 pg/ml was the variable associated with higher risk of death (adjusted hazard ratio 11.1; 95% CI 3.8–32.9; P<0.001). Overall survival (OS) at 6 and 24 months was 89% and 77%, respectively. No association between NT-proBNP levels and left ventricular ejection fraction (LVEF) was found. We validated the predictive value for death of NT-proBNP in an independent series of 40 patients (HR 4.4 (95% CI, 1.6–12.2; P<0.005). We also confirmed those results in a cohort of 35 frail elderly patients with aggressive lymphoma with important comorbidities treated with modified-CHOP régimen ± Rituximab with nonpegylated liposome-encapsulated doxorubicin (DLNP) at intermediate doses (30mg/m2). The 51% of our series had heart disease and 15% (42.8%) had a NT-proBNP level >900 pg/ml at diagnosis. The overall response rate was 86%. There were no cardiac related deaths. OS at 12 and 24 months was 74% and 70%, respectively. Progression free survival at 12 and 24 months was 68% and 58%, respectively. LVEF and NT-ProBNP levels decreased after chemotherapy but not in a statistically significant manner. In conclusion, our results indicate that NT-proBNP levels > 900 pg/ml identified those patients with a significantly increased risk of death from any cause in a consecutive and prospective series of patients with non-Hodgkin lymphoma. Although the optimal treatment for the frail elderly patients with aggressive lymphoma is still a matter of debate, the reduced doses of NPLD in the CHOP-modified regimen are effective and can be safely administered in this population.